兩對半和HBV—DNA

張志慶

作為一名在醫院工作的檢驗科人員，經常做的檢測項目就是“兩對半”，也稱為“乙肝病毒標志物”，如“兩對半”陽性，就標志著這個人感染了乙肝病毒，并有三種可能：

⑴過去感染了乙肝病毒，現在感染已經結束，或是乙肝恢復期，即將痊愈，血中的乙肝病毒標志物主要是“抗體。”

⑵感染了乙肝病毒，但沒有發病，成為無癥狀乙肝病毒攜帶者，血中既有“抗原”也有“抗體”。

⑶感染了乙肝病毒并且發病，有癥狀，轉氨酶升高，血中也是“抗原”“抗體”兼有。

那么什么是抗原那？只要是致病微生（如病毒，細菌，支原體，衣原體等）侵入人體，它就成為了抗原。這是因為人體的免疫細胞可以識別它，不管在什么情況下，只要侵入人體就會被免疫細胞識別，并針對它們產生相應的“抗體”。

乙肝病毒常見的抗原有三種：表面抗原（HBsAg），E抗原（HBeAg）和核心抗原（HbcAg）

針對三種抗原人體可產生三種抗體：表面抗體（抗-HBs）E抗體（抗-Hbe）和核心抗體（抗-HBc）。可見，抗原抗體共三對，但為什么化驗單大多為“兩對半”呢？因為，其中的核心抗原（HbcAg）主要存在于肝細胞內，周圍血液中很難檢測到，所以就剩下“兩對半”了。

有人會問，既然乙肝病毒入侵人體，為什么不直接檢測病人血中的乙肝病毒呢？何苦搞什么抗原，抗體檢測那？其實，感染乙肝病毒的人在血液中是可以檢測到完整的乙肝病毒的，早在1970年，國外學者Dane就首先發現了病人血中完整的病毒顆粒，，有三種特有的顆粒。一是大球形顆粒：為具有感染性的HBV完整顆粒，呈球形，又稱Dane顆粒。它的外衣殼，相當于一般病毒的包膜，HBV的表面抗原HbsAg鑲嵌于包膜的脂質雙層中。去除病毒的外衣殼，即暴露出內衣殼，它是HBV的核心抗原HbcAg，用酶或去垢劑作用后，可暴露出e抗原HbeAg。二是小球性顆粒，成分為HbsAg，不含病毒核酸DNA及DNA多聚體，無傳染性。三是管型顆粒，成份也是HbsAg，是由多個小球性顆粒串聯而成，也不含病毒核酸。但這三種顆粒只能在電子顯微鏡下觀察，況且不易找到，不可能在大多數醫院進行常規檢測。又由于乙肝病毒的繁殖與細菌不同，首先在肝細胞內產生“零件”，然后再把這些零件組裝成為完整的病毒。故病毒的繁殖多叫“復制”。它們被牛產出來后進入血液中，很容易應用血清免疫學方法檢測到，臨床實驗室目前主要靠RIA和ELISA等血清學方法檢測，其中ELISA這種方法易于在醫院推廣，且價格低廉，成了乙肝兩對半的常規檢測方法。

乙肝病毒的外殼---HbsAg：乙肝表面抗原是乙肝病毒的蛋白質外殼，包繞在乙肝病毒最外層。單獨的HbsAg并沒有傳染性，但它卻能激發人體免疫功能產生抗HBs，一旦人的血液中存在大量的抗-HBs，就能保護人體不再患乙肝了。因此，乙肝疫苗的主要成分就是HbsAg。

乙肝病毒的“內部部件”---HbeAg：標志著乙肝病毒正在復制。有明顯的傳染性。與HbeAg對應的是抗-Hbe，通過治療及自身的免疫調節，病人血中的HbeAg消失，被抗-Hbe取代，標志著乙肝病毒復制的終止，或僅有低度復制，傳染性消失或有輕微的傳染性，這是好轉的表現。

乙肝病毒的“核心部件”—HbcAg：它提示乙肝病毒的復制，與其對應的抗—HBc是經常檢測的項目。抗—HBc分為兩類，一類是抗-HbcIgG，提示乙肝病毒既往感染，不易從血中消失，另一類是是抗—HbcIgM，提示乙肝病毒新近感染或近期發作，過了急性期。抗-HbcIgM消失，為抗-HbcIgG取代。

抗原，抗體的若干組合

抗原，抗體很少單獨在血液中出現，大多是相互組合而出現的：

1， HbsAg，HbeAg，抗—HBcs三項組合陽性，這就是俗稱的“大三陽”。提示乙肝病毒正在復制，很活躍，有顯著的傳染性。

2， HbsAg，抗-Hbe，抗HBc三項組合陽性，俗稱“小三陽”，一般提示乙肝病毒非活動狀態，復制停止或低復制，沒有或有輕微的傳染性。

3， HbsAg，抗-HBc兩項陽性，提示感染了乙肝病毒，但有無病毒復制，有無病毒活動狀態不能確定。

4， 抗-HBs，抗-Hbe，抗-HBc三項陽性，俗稱“三抗陽”，一般提示乙肝病毒感染已經結束，或乙肝恢復期，無治療價值。

5， HbsAg一項陽性，很少見，提示感染了乙肝病毒，有一定的傳染性，但有無病毒復制不能確定，不能獻血。

6， 抗-HBc一項陽性，提示既往感染乙肝病毒，或有低水平的乙肝病毒的感染，也有可能是化驗誤差，應再復查。

7， 抗-HBs一項陽性。提示注射過乙肝乙肝疫苗，體內產生了抗體，或為乙肝感染的結束，有時也可能是化驗誤差。

此外還有其它組合形式，有時很難解釋它們的臨床意義，這要求多復查幾次，避免化驗誤差。病人面對化驗結果不要想當然，不要看到（+）就害怕，應請有經驗的專科醫生幫助分析。

HBVDNA是判斷乙肝病毒有無復制的“金指標”

HBVDNA稱為乙肝病毒脫氧核糖核酸。病毒從結構上分為兩類，一類是RNA病毒（稱核糖核酸病毒），另一類是DNA病毒（脫氧核糖核酸病毒），乙肝病毒屬于后者。病毒與細菌不同，細菌體內含有兩種核酸（RNA和DNA）而病毒體內只含有一種核酸（RNA或DNA）。核酸是病毒的核心部分，病毒的基因都在這里，沒有核酸，病毒就不能復制。因此，檢測HBVDNA是判斷乙肝病毒有無復制的“金指標”。

有人會問，檢測乙肝“兩對半”已能反映乙肝病毒有無復制，有無傳染性，為何還要檢測HBVDNA那？這是不是重復檢查，增加了病人的經濟負擔？可以肯定，檢測HBVDNA是必須的，不是重復檢查，原因如下：

1.如果乙肝病人是“小三陽”，一般說這是乙肝病毒進入非復制狀態，傳染性消失或很低，病人也應當趨于穩定。但實際情況并非如此，有時病人的轉氨酶仍然反復波動，甚至出現黃疸，這是怎么回事？經檢測HBVDNA為陽性，可以可定，病毒仍復制活躍，病情不穩定與乙肝病毒活躍有關。“小三陽”乙肝引起HbeAg陰性，被醫生稱為“HbeAg陰性肝炎”，是由于病毒變異造成的，故也稱“異性乙肝”此型不能掉以輕心，病情可能更重。

2.在檢測病人“兩對半”時，僅發現其中一項陽性，如HbsAg陽性或單一的抗-HBc陽性，這不能說明病人體內病毒有無復制，必須檢測HBVDNA，一旦陽性，就可肯定病毒仍有復制，也有傳染性。

3.有一些肝炎病人的兩對半5項全部陰性，甚至甲，乙，丙，丁型肝炎病毒標志物也是陰性，但病人的轉氨酶確很高，有黃疸，肝功能損傷明顯，這是怎么回事那？通過檢測HBVDNA后發現為陽性，借此可判斷這種肝炎見“慢性隱匿性乙肝”在不明原因的肝炎中，此類型肝炎約占30-60%

4.有的乙肝病人竟被檢測到抗HBs，這是保護性抗體，它的陽性說明感染結束，但為什么病人的病情依舊，并無好轉跡象？如HBVDNA陽性，問題又解決了，這叫“抗-HBs陽性乙肝”，也是病毒變異導致的。

乙肝病毒是通過破損的皮膚和粘膜侵入機體，傳染源是HBV攜帶者和患者的血液，唾液，精液和陰道分泌物等。HBV的傳播途徑大致可分為血液，血制品傳播，性傳播，母嬰傳播。

乙型肝炎臨床表現成多樣性。在多數急性感染患者中，肝炎癥狀不明顯，也無黃疸。有一些患者有癥狀但無黃疸，還有一些患者既有黃疸又有癥狀。肝炎的癥狀可以是輕度而短暫的，也可以是重度和遷延性的。患者可以完全恢復健康。也可因爆發性肝炎而致死或成為慢性肝炎。部分HBV持續感染者可發生原發性肝癌。