神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理措施的臨床研究進(jìn)展

陳麗霞

【摘要】神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱或尿道功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展以及新的護(hù)理理論、技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)源性膀胱患者得以更早診斷、治療和護(hù)理，病死率顯著降低。本文將對神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療及護(hù)理做出研究。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)源性膀胱；康復(fù)護(hù)理措施；臨床研究進(jìn)展

神經(jīng)源性膀胱的病因主要有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦血管意外、小腦共濟(jì)失調(diào)等；周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括糖尿病、椎間盤疾病、骸骨發(fā)育不全、直腸癌根治切除術(shù)及根治性子宮全切術(shù)；感染性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征、疤疹、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒、結(jié)核病等。楊偉東等在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更加詳細(xì)的劃分，分離出先天遺傳及醫(yī)源性兩個(gè)方面，并且把酗酒和藥物濫用歸類于外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

正確的診斷是對神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行康復(fù)的前提。首先是病史采集，尤其注意排尿功能的異常；其次進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括意識、精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、感覺及反射功能檢查；最后采用相應(yīng)的輔助檢查如X線、CT、超聲、膀胱造影、尿流動(dòng)力學(xué)等進(jìn)一步明確診斷。膀胱造影能客觀反映膀胱和膀胱頸部的改變，確定是否有輸尿管反流及腎積水現(xiàn)象。

一，神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)措施

1，神經(jīng)肌肉電刺激

盆底肌電刺激：盆底肌群影響尿液的儲存與排放，尤其是膀胱。傳統(tǒng)方法采用小腹放置電極片，目前多采用經(jīng)肛門或陰道置入電極，通過刺激陰道粘膜或直腸壁間接刺激部分盆底肌群。盆底肌電刺激因其操作簡便，未見不良反應(yīng)在臨床應(yīng)用廣泛，但應(yīng)注意其適應(yīng)癥以及電刺激的輸出頻率及刺激時(shí)間的不同導(dǎo)致治療效果差異。

骸神經(jīng)刺激和骸神經(jīng)調(diào)節(jié)：陳忠等研究顯示骸神經(jīng)刺激可以顯著改善部分患者尿頻、尿急癥狀。骸神經(jīng)調(diào)節(jié)用較低強(qiáng)度的電流持續(xù)刺激骸神經(jīng)的傳入纖維，經(jīng)脊髓和腦皮質(zhì)反射后再作用于排尿器官，改善排尿功能障礙-急迫性尿失禁和尿儲留。

經(jīng)尿道的膀胱內(nèi)電刺激：經(jīng)尿道的膀胱內(nèi)電刺激主要用于膀胱收縮功能低下或膀胱感覺功能障礙的不完全性神經(jīng)損傷患者，它能夠誘導(dǎo)和改進(jìn)膀胱感覺。

陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)：陰部神經(jīng)由起自S2-S4神經(jīng)根的體神經(jīng)纖維組成，是支配盆底肌、肛門外括約肌、尿道外括約肌與盆腔器官的主要神經(jīng)。國外對于其應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的研究較多，而國內(nèi)相關(guān)報(bào)道鮮見。

2，膀胱功能訓(xùn)練

膀胱功能訓(xùn)練是一個(gè)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練治療，是根據(jù)學(xué)習(xí)條件反射理論，通過患者的主觀意識活動(dòng)或功能鍛煉來提高或恢復(fù)高級中樞對膀胱的控制及調(diào)節(jié)從而改善膀胱的功能，使下尿路功能部分恢復(fù)，減少其對機(jī)體的損害，包括飲水計(jì)劃、排尿習(xí)慣的養(yǎng)成，膀胱訓(xùn)練，盆底肌訓(xùn)練等。

飲水計(jì)劃：臨床應(yīng)用中由于患者要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，很難嚴(yán)格保證每2小時(shí)飲水，而且輸液量的不同及患者個(gè)人飲水習(xí)慣的不同飲水量也存在明顯差距，需要制作個(gè)體計(jì)劃。

排尿習(xí)慣訓(xùn)練：蘇善英等將“運(yùn)動(dòng)想象”理論應(yīng)用于留置尿管患者取得滿意效果。具體方法為置患者于安靜的環(huán)境中，全身放松，想象自己試圖排尿，同時(shí)由他人緩慢開放導(dǎo)尿管放尿，也可僅有想象而不開放尿管。該方法因其簡單便于操作適宜在臨床康復(fù)護(hù)理中廣泛推廣。

膀胱訓(xùn)練：常保東等研究顯示，綜合性膀胱訓(xùn)練能在一定程度上幫助恢復(fù)膀胱控尿能力。由此可見神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能訓(xùn)練是一種行之有效的方法，并且依然是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。因此，神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)盡早開始膀胱功能訓(xùn)練。

盆底肌訓(xùn)練：研究報(bào)道多配合電刺激、生物反饋、針灸治療效果明顯。由于此方法具有操作簡便、安全、不受場地局限等優(yōu)點(diǎn)，從而廣泛應(yīng)用于臨床，但其治療效果無具體數(shù)據(jù)支撐，還需進(jìn)一步研究。

二，神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理措施

1，導(dǎo)尿護(hù)理

導(dǎo)尿方式從傳統(tǒng)的長期留置尿管轉(zhuǎn)變?yōu)殚g歇導(dǎo)尿，現(xiàn)階段無菌間歇導(dǎo)尿逐步被清潔間歇導(dǎo)尿取代。

留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿的目的在于解除尿儲留，適用于原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期，生命體征未平穩(wěn)時(shí)，短期內(nèi)留置尿管是安全的，但若長期留置增加感染風(fēng)險(xiǎn)。黃瑞瑜等回顧性分析62例腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者，發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)尿管4周內(nèi)發(fā)生尿路感染45例，感染率達(dá)到72.7%。

無菌性間歇導(dǎo)尿：國際尿控協(xié)會推薦治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法為間歇導(dǎo)尿，分為無菌性間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。何莉等對64例神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施無菌性導(dǎo)尿，觀察結(jié)果顯示治愈率為67.1%，好轉(zhuǎn)率25%，感染率為1.25%。雖然無菌性間歇導(dǎo)尿彌補(bǔ)了留置導(dǎo)尿的許多不足，例如降低感染率，提高治愈率等，但它不是最完美的方法，有關(guān)導(dǎo)尿頻次對尿路的影響、尿管的選擇等需要進(jìn)一步研究，還有實(shí)際應(yīng)用中的人為因素，因此在臨床工作中我們需要根據(jù)患者的實(shí)際情況再做判斷。

清潔間歇導(dǎo)尿：清潔間歇導(dǎo)尿?qū)儆陂g歇導(dǎo)尿的一種，是在清潔條件下而非無菌條件下，主要由患者操作間歇導(dǎo)尿的方法。Moore等對照實(shí)驗(yàn)表明患者采用清潔間歇導(dǎo)尿與采用無菌性間歇導(dǎo)尿最終尿路感染率無差異。因此只要掌握具體操作，患者可自我清潔間歇導(dǎo)尿，而提高患者依存性則需要醫(yī)務(wù)人員向其做好宣教，讓患者了解并掌握清潔間歇導(dǎo)尿的每一個(gè)細(xì)節(jié)。

2，護(hù)理管理工具的應(yīng)用

隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的以疾病為中心的護(hù)理方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡淖o(hù)理方式，各種護(hù)理理論開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。王桂榮等通過路徑化健康教育提高神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿的自我護(hù)理能力，使患者的平均住院日顯著降低。艾艷等對65例患者實(shí)施健康教育路徑也取得了滿意效果。劉文偉等運(yùn)用PDCA管理模式對患者實(shí)施個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練，訓(xùn)練組殘余尿量少80m1者46.7%，明顯優(yōu)于對照組的21.4%；訓(xùn)練組尿路感染率4%，對照組46.4%。可見，應(yīng)用護(hù)理工具來管理神經(jīng)源性膀胱患者對膀胱功能的恢復(fù)有積極作用。

3，心理護(hù)理措施

林艷等對34例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行常規(guī)各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)上，每人每天給予兩次呼吸放松訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1Omin-20min，治療組與觀察組漢密爾頓焦慮量表分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮仕娜在其研究中將心理護(hù)理作為重要部分鼓勵(lì)患者，疏導(dǎo)其不良清緒。因此，心理護(hù)理在神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理中是必不可少的。

此外，針灸治療是我國傳統(tǒng)的疾病治療方法，對于多種疾病有其獨(dú)特的功效，多位學(xué)者在實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的知識對神經(jīng)源性膀胱患者采用針灸刺激特定穴位治療取得顯著效果。目前，針灸治療又分為電針療法、單純灸法或針灸結(jié)合，由于在取穴、療效判定等方面無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，所以急需進(jìn)一步歸納、整理一套行之有效的規(guī)范，積極在臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]勵(lì)建安.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014

[2]楊偉東，雙全兵.神經(jīng)源性膀胱的病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（12）