肝硬化合并肝膽結石患者的外科手術治療

陳忠潮

【摘要】目的 探討外科手術治療肝硬化合并肝膽結石的臨床效果。方法 隨機選取我院在2013年1月～2015年1月實施外科手術治療的肝硬化合并肝膽結石患者40例，對患者的臨床治療方法和治療效果進行分析。結果 所有患者手術方法為腹腔鏡膽囊切除術合并膽總管切開取石術。40例患者經過治療治愈30例，好轉8例，死亡2例，患者的臨床治療總有效率為95%。所有患者手術后出現并發(fā)癥3例，百分比為7.5%。結論 在肝硬化合并肝膽結石患者外科手術治療中，實施腹腔鏡下手術治療能夠取得良好的臨床治療效果，確保患者臨床生命安全，值得推廣應用。

【關鍵詞】肝硬化；肝膽結石；腹腔鏡；外科手術

肝硬化和膽結石都是臨床上常見的疾病，一般為多發(fā)，肝硬化患者中合并膽結石的發(fā)病率也比較高，并且其治療的難度比較大，危險性也比較高，肝硬化合并膽囊結石的發(fā)病可能與失代償期膽汁成分改變有關，易引發(fā)急性膽管炎等多種并發(fā)癥，危及患者生命健康，需外科手術處理。本文分析我院2013年1月～2015年12月治療的肝硬化合并肝膽結石患者40例，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2014年1月～2015年1月在本院進行治療的肝硬化合并肝膽結石患者40例，女19例，男21例，年齡在32～72歲。16例為肝炎后肝硬化，12例患者為酒精性肝硬化，4例患者為膽汁性肝硬化，8例患者為吸蟲性肝硬化。伴有膽結石的時間1～15年。

1.2方法

在手術前首先對患者進行血常規(guī)檢查以及CT檢查和B超檢查，對患者的肝功能情況進行了解，并給予常規(guī)保肝治療。手術開始后，先對患者進行氣管插管全麻，患者取仰臥位，在腹腔鏡下展開手術，于右上腹經過腹直肌做一個小切口，長約5cm，觀察患者腹腔內情況，并建立12～13mmHgCO2氣腹，常規(guī)四孔法剝離膽囊，夾閉膽囊動脈，在膽總管處做一個小切口，取石后對膽道進行沖洗，并常規(guī)對患者進行T管引流，切除膽囊。術后對患者實施相應的抗感染治療。

1.3療效評定標準

肝硬化癥狀和膽結石均沒有改善為無效；肝硬化癥狀有所改善，膽結石基本消失為好轉，肝硬化癥狀基本消失或顯著改善，膽結石全部消失為治愈。患者的臨床治療總有效率為好轉率和治愈率之和。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計所得的具體數據進行分析，所有計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，所有計數資料用n/%表示，比較采用χ2檢驗，如果P<0.05，則表示結果有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術效果評價結果

40例患者經過治療治愈30例，好轉8例，死亡2例，，患者的臨床治療總有效率為95%。

2.2手術并發(fā)癥發(fā)生情況

術后有3例患者出現并發(fā)癥，發(fā)生率為7.5%，其中1例患者為切口感染，1例患者為腹腔積液，1例患者為消化道出血等經利尿等治療后均好轉。

3討論

肝硬化患者形成結石會對膽道產生嚴重、長久性影響，造成膽道狹窄，對患者造成不可逆轉的損傷。膽結石患者在臨床治療中首選膽總管切開取石術進行治療，但是由于傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷比較大，預后較差，部分患者難以耐受[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術是一種微創(chuàng)、安全、可靠、有效的新技術，以其創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、結石清除率高、切口美觀、住院時間短以及并發(fā)癥少而在臨床上受到了廣泛的贊譽。

3.1肝硬化合并膽囊結石發(fā)病機制

肝硬化合并膽結石的形成有多種機制參與：（1）肝硬化失代償期易出現膽汁成分改變，促使肝內膽汁酸溶解膽固醇的能力下降，促使結石的形成；（2）肝硬化肝臟損傷促使機體內血脂和載脂蛋白水平改變，影響膽汁酸的分泌與合成，使膽固醇在膽汁內逐漸達到飽和狀態(tài)，結為晶體沉淀；（3）肝硬化繼發(fā)脾臟功能亢進，促使膽紅素分泌進入膽汁，其酯化水平降低形成結石樣沉淀；（4）肝硬化門脈高壓促使消化道出現水腫，嚴重影響粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入腸道產生葡萄糖苷酸，并與膽紅素結合，形成的非結合膽紅素形成結石。

3.2腹腔鏡下膽囊切除術的治療效果

腹腔鏡下行膽囊切除手術對肝硬化合并膽結石患者是一種較為徹底和有效的治療方法，它具有微創(chuàng)性、感染少、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經逐漸替代開腹手術治療，也給更多的患者提供了治療機會[2]。本組研究中所有受試患者均完成手術治療，未出現死亡病例。根據Child分級，A、B級患者行手術治療的出血量存在統(tǒng)計學差異，B級患者出血量較大，提示B級患者治療難度較大、危險性高，這可能與肝硬化加重造成蛋白質合成能力下降，門脈高壓的出現易致靜脈曲張，從而對外科手術造成影響。腹腔積液、切口感染、消化系統(tǒng)感染等是手術治療后的常見并發(fā)癥，一般對癥治療可治愈，但仍建議臨床密切監(jiān)視患者術后體征和癥狀變化，早期發(fā)現并發(fā)癥早期施治，以減少患者痛苦。

3.3肝硬化合并膽囊結石的手術適應征

由于存在門脈高壓，膽囊周圍血管易出現增生曲張，加重了肝硬化合并膽結石的手術危險性，因而對患者應全面進行評估，掌握一定的手術適應征并擇期手術：（1）Child分級為B級且臨床有明顯不良癥狀表現的患者，需行總膽紅素、PTA和ALT檢測，如該幾項指標均表現正常，方適合于手術治療，如指標異常，應先進行對癥治療待恢復正常后再進行手術；（2）臨床無明顯不良癥狀表現的患者，最好行定期隨訪，如膽囊壁檢測結果無明顯增厚，可考慮保守治療；（3）如患者經Child分級評價為C級者，一般不宜實施手術治療。

3.4肝硬化合并膽囊結石手術的注意事項

肝硬化合并膽結石膽道外科手術治療應注意以下幾點：（1）術前須全面進行適應征評估，嚴格進行Child分級，對A、B級患者可實施擇期手術，C級最好先行護肝保肝治療；（2）一定要積極給予肝臟功能的支持，促進門脈高壓的降低，以降低手術危險性；（3）應積極總結腹腔鏡手術經驗，切實掌握手術技巧，降低手術風險；（4）應積極治療肝炎和改善肝功能，合理調節(jié)患者的膽汁代謝與脂質代謝，減少肝硬化與膽結石的聯(lián)合發(fā)病，降低外科治療的風險。

總之，在肝硬化合并肝膽結石患者外科手術治療中，實施腹腔鏡下手術治療能夠取得良好的臨床治療效果，確保患者臨床生命安全，值得推廣應用。

【參考文獻】

[1]顧奇云，趙軍，周國慶，等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療經驗[J].中華普通外科雜志，2014，29（4）：292-294.

[2]徐紹涌，譚志軍，童浩，等.肝硬化合并膽結石的外科治療體會[J].當代醫(yī)學，2014，13：68-68.