152例鞏膜暗池式小梁切除術

畢雪梅

【摘要】目的 探討鞏膜暗池式小梁切除術的療法。方法 手術顯微鏡下作以穹隆部為底的結膜瓣和5mm×5mml/3鞏模厚度的淺層鞏膜瓣。繼作邊長3mm之等邊三角形，厚1/3的中層鞏膜切除。分別依次作小梁切除，虹膜根切除，鞏膜瓣固定，球結膜瓣縫合。術畢墊棉球于術部加壓包扎。結果 152例（184眼）近期眼壓均≤21mmHg。遠期隨訪70例（76眼），眼壓≤21mmHg72眼，>21mmHg4眼。結論 鞏膜暗池式小梁切除術降眼壓效果確切而并發癥少。

【關鍵詞】鞏膜；暗池式；小梁切除術

素來小梁切除術是治療青光眼的一種常用手術方法，就遠期降壓其效不理想，它主要原因是術后濾過道因粘連癜痕形成發生阻塞導致房水排出障礙。為其提高小梁切除術療效，作者對該技術給予改良，除去一塊三角形中層鞏膜片，稱其為鞏膜暗池式小梁切除術。現報告于后。

1、臨床資料

1.1、一般資料：1994年9月——2004年12月共收治152例（184眼）。其中閉角型青光眼130例（154眼），開角型青光眼22例（30眼），男56例，女96例。年齡45—75歲，平均57歲，住院時眼壓40—70mmHg（1mmHg=0.133KPa）。術前用藥物盡可能降低眼壓，眼壓在22.38—38.80mmHg者42例，其余眼壓隆至正常范圍內。

1.2、手術方法：需手術者均在眼科手術顯微鏡下進行。用2%利多卡因與0.5%布比卡因作常規局麻。間斷壓迫眼球15分鐘。先作上直肌吊線，以穹隆部為基底的結膜瓣。繼以顳上部作角膜緣為基底的5mm×5mm厚鞏膜1/3的正方形鞏膜瓣，分離至角膜透明區內1mm。又以角膜緣為基底，再作1/3鞏膜厚的邊長3mm的等邊三角形中層鞏膜瓣切除。并在小梁部位作方形板層切開2mm×2mm。在右側先切透至前房，與切透處虹膜稍顯膨出，用小梁剪將膨出虹膜上剪一放射狀小孔，房水緩慢流出，自板層切開處切除小梁組織作虹膜根部切除，范圍大于小梁切除區，可見2—3個睫狀突。鞏膜瓣兩端角用10—0尼龍線各縫一針，注入少許平衡鹽水恢復前房。球結膜瓣兩端用5—0絲線致密縫合，結膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2mg，特制棉球加壓包扎。

1.3、術后處理：術后每天滴0.3%氧氟沙星滴眼液，0.5%可的松滴眼液及0.25%雙星明滴眼液。

2、結果

2.1、眼壓：眼壓均在21mmHg以下（近期所有病例），遠期隨訪到的70例（76眼）中，有4眼其眼壓升高（29.40mmHg），經降眼壓藥物治療，眼壓控制在21mmHg以下。

2.2、濾過泡：按Kronfeea分類法[1]Ⅰ型為微小囊泡型；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型為包裹型。前2者為功能性濾過泡，后2者為非功能性濾過泡。近期觀察152例（184）眼功能性濾過泡為100%，遠期70例（76眼）功能性濾過泡72眼（94.74%）；無功能性濾過泡4眼（5.26%）。

2.3、術后淺前房：按spateth分類法，本組184眼有10眼發生淺前房（5.45%），其中Ⅰ度6眼，Ⅱ度4眼，無Ⅲ度病例發生。都給相應處理后前房恢復。

3、結論

從Cairns于1968年首創鞏膜瓣下小梁切除以來，青光眼進入第二代手術[2]。近年，臨床上用5-FU和絲裂霉素C等抗代謝藥物，鞏膜層間填充硅膠片以來及減壓閥等取得了一定效果。但仍有結膜濾泡變薄、破裂、角膜上皮毒性、失代償，感染性結晶樣角膜病變，慮泡相關性眼內炎，促進白內障形成，淺前房及低眼壓等并發癥發生[2-5]。作者設計了鞏膜暗池式小梁切除術，乃以穹隆為基底的結膜瓣。鞏膜層間三角形切除，小梁切除前緩慢放出房水，虹膜根切口大于小梁切除口，術畢特制棉球加壓包扎，取得了較好的療效。

鞏膜暗池式小梁切除術其優點：（1）保留外層鞏膜瓣，以避免房水直接由過濾道流入結膜下，減少術后低眼壓傾向和其他術后并發癥。（2）暗池的形成可促使房水通過鞏膜內血管網吸收，降低鞏膜組織的再生，減少粘連瘢痕化[6]。（3）小梁切除孔外兩側充滿房水，不易形成粘連閉合。（4）以穹隆部為基底的結膜瓣沒入上方結膜切口，減少結膜瘢痕，術后濾過泡寬大，呈彌散扁平狀隆起，有利于房水的吸收。（5）小梁切除前虹膜根部作切孔，使房水緩慢放出，能減少虹膜膨出，易于手術操作，尚可避免眼壓突然下降。（6）鞏膜瓣下注入平衡鹽液，加深前房，人為加快前房形成。

術后護理：術后密切注意患者血壓、脈搏、呼吸的變化，做好手術后期的心理護理，消除焦慮情緒，保證充足睡眠。一般患者術后要平臥24小時，手術中眼內出血者，應半臥位或頭抬高，致使血液在眼內下沉，不影響術后視力，24小時后可下床活動或進食、飲水等，但避免低頭取物和劇烈運動，禁止用手抓眼，因以上動作都可引起眼內小血管破裂出血或人工晶體植入的位置變化，影響手術后的恢復效果。對伴有高血壓或糖尿病患者，要監測血壓和血糖情況。術后患者出現疼痛，要耐心安慰患者，并適量運用鎮痛劑。術后常規口服抗生素3日，手術24小時后患眼開始交替點典必舒眼藥水、潤舒眼藥水每1隔小時1次，48小時后改為每隔2小時滴眼藥水1次，連續1周。嚴密觀察眼部情況，注意并發癥發生。每天換藥時觀察眼瞼是否紅腫，結膜分泌物、創口愈合及瞳孔的大小。叮囑患者注意眼部衛生，正確使用眼罩。

飲食護理：術后給予半流食、易消化、富含纖維素的營養飲食，多吃水果和蔬菜，補充必要的維生素和蛋白質，以利于切口的愈合及保持大便通暢，忌辛辣刺激性飲食。

康復指導：指導患者隨時調整自己的心態，避免不良的精神刺激和心理負擔，注意術后臥床休息，減少眼球轉動，避免用力咳嗽和打噴嚏，保持大小便通暢。

鞏膜暗池式小梁切除，設計合理方便，其顯微鏡下操作不難，術后降壓效果確切，并發癥少，手術適應證廣泛，基層醫院能開展，臨床效果良好。

【參考文獻】

[1]宋新華，孟海林，史芳榮；改良的小梁切除術[J]，眼外傷職業眼病雜志；2014，21（4）：335-336；

[2]張嘉祿；鞏膜池成形小梁切除術[J]，中國實用眼科雜志；2013，14（11）：692-695；

[3]何宋志，主編；眼科顯微手術學[M]，北京：人民軍出版社，2014，192-195；

[4]應堅；小梁切除術應用絲裂霉素的療效分析[J]，眼外傷職業眼病雜志；2014，21（4）：336-337；

[5]金敏，鄧奮剛，鄺寶；鞏膜層間填充硅膠片治療難治性青光眼[J]，眼外傷職業眼病雜志；2014，22（6）：626-627；

[6]李鳳鳴，主編；眼科全書[M]，北京人民衛生出版社；2014，2013-2018；

[7]馮志輝；深層鞏膜切除聯合透明質本能納用于小梁切除術[J]眼外傷職業病雜志；2014，24（1）：99。