實施病案數字化翻拍處理技術提高病案科學化管理水平

張燕

秦皇島市第一醫院是秦皇島市唯一的一所融醫療、科研、教學、預防、保健和康復為一體的大型綜合性三級甲等醫院，是河北醫科大學臨床醫學院。我院高度重視病案管理和病案信息的開發利用，2012年起，開始實施病案數字化翻拍處理技術。

病案數字化翻拍處理技術，是由病案信息管理系統、病案數字化制作系統、檢索系統和存儲系統組成，是將醫院出院病人的病案資料，經過數字成像轉變成數字化圖像，存儲在服務器或NASS系統中，制作成數字化病案，并提供聯機檢索功能的系統。服務器和存儲設備中的數字化病案信息可以在醫生工作站檢索，醫護人員無需到病案室借閱紙質病案。極大提高了病案管理的科學性和工作效率，使病案資源得以充分的利用。

一、傳統病案管理模式的弊端

1.查詢效率低。病案手術查閱需要工作人員到病案庫房逐人、逐號、逐架進行查找，費時費力。

2.管理難度大，耗費空間、不易保存。手工查詢當接待量大時，難以保證良好的監督，原件被損毀等現象很難避免。

3.信息無法共享。病案原件只有一份，當多人或多部門同時需要同一份病案時無法同時滿足需求，無法實現異地查閱的要求，病案資源的利用率受到限制。

二、病案數字化翻拍處理技術的應用

我院從2012年開始，對2010-2012年期間的9萬余份歷史紙質病案進行數字化翻拍處理技術，到2014年底基本完成。并在病案室內部建立電子閱覽室。除對歷史病案進行數字化處理外，還對2012年至今的近期終末病案進行數字化處理。2012年醫院開始全面建設醫院電子病案系統。由于電子病歷是以結構化的數據保存，其含豐富的臨床信息。于是將病案數字化翻拍處理系統與電子病案系統進行接口連接，并采用一定技術從電子病案中提取相應數據，而電子病案系統無法涉及的部分文書，如知情同意書、授權書等需患者或家屬簽字的資料，則繼續采用數字化翻拍處理技術。病案數字化翻拍處理技術的應用，在實際運用中最大程度的替代紙質病案，提高病案查詢利用率，真正發揮著病案信息的價值和作用。

三、發揮病案數字化管理的重要作用

1.節約病案貯藏空間，節省資源。紙質病案保存占用醫療用房，并需要購買密集柜等資金投入。隨著醫院收容量的不斷增大，病案保存需要的用房和投入不斷增加。數字化后的病案使用硬盤、光盤，配置服務器能無限存儲病案信息，不需配置病案架，節省庫房面積和資金投入。極大緩解了庫房空間緊張的狀況，并將已完成數字化制作的紙張病案進行遠距離存放，將原有用房改為醫療用房，更好滿足病人就醫需求和醫院發展需要。

2.保護歷史病案，解決病案長期保存問題。病案數字化處理后，查閱病案時直接從數據庫調閱，不用接觸原件，避免紙質原件病案的損壞、涂改和遺失。

3.提高檢索效率，實現病案資源共享，促進臨床教學和科學研究。經過病案數字化處理后，根據醫院人員職務及參與患者診療活動的性質，可以通過授權直接在網上查詢，實現資源共享，一份病案可以通過多個終端被多人查閱，不需要到病案室調閱病案原件，極大方便全院醫務人員進行臨床、科研、教學、提高了病案資源的利用率。僅2014年我院病案室為醫療、教學、科研提供病案檢索查閱就有1萬余份。醫院作為河北醫科大學臨床醫學院，充分利用病案進行實例教學，連續三年被評為教學工作先進單位。2014年被確定為國家級全科醫師培訓基地。近三年來醫院先后取得河北省科技進步獎6項，秦皇島市科技進步獎91項，發表論文684篇，其中SCI論文36篇。通過科研成果的付諸實施，提高了醫院的醫療診治水平，進一步減輕患者痛苦。對一些相關疑難病例，患者不用到京津地區大醫院，在秦皇島市就可得到有效診治。

4.簡化病案服務程序，提高病案管理效率。紙質病案轉化為數字化病案，利用醫院信息系統實現網絡閱讀，甚至可以通過互聯網異地閱讀，醫護人員可以在病人入院后的第一時間在局域網上看到病人既往病案內容，不需要再進行病案原件的人工傳送工作，節省人力的同時提高工作效率。

5.提高病案復印效率，提升病案的社會服務水平。目前因各種原因來醫院復印病案的人數日益增多，病案室成為醫院為患者及社會服務的一個重要窗口。僅2014年醫院就提供復印病案服務四萬五千余份。病案數字化處理技術應用后，病案工作人員不用到病案庫房逐人、逐號、逐架進行查找，進一步降低了病案工作人員的勞動強度，并提高了工作效率，病案窗口排長隊、等候時間長的問題得到了有效解決，社會滿意度大大提高。

（作者單位：秦皇島市第一醫院）