小兒神經外科，術業更專攻

袁琦

下午的時光總是有些困倦，在等待張榮教授的時間里，我翻著神經外科的相關文章“充電”，為一會兒的提問做做準備。聽到樓梯間的腳步聲，抬頭看了一眼，一位清瘦儒雅的年輕人上樓來，我暗想張教授的學生先來了，眼神望向他身后，可是后面沒有人，空落落的，我起身想問是張榮教授的學生嗎？清瘦的身影站立后笑著說：“我是張榮，請問……”

與印象中的外科醫生不同，張榮教授清瘦儒雅，不像是手術室里要站臺十幾個小時做手術的外科醫生，也許因為是兒科方面的專家，所以心“年輕”，外貌也很年輕。

小兒神經外科≠成人神經外科縮小版

“神經外科還分小兒版，年紀小的單獨分出來是因為比較‘小嗎？”結果張教授認真地說：“小兒神經外科絕不是成人神經外科的縮小版，單獨把它分出來作為神經外科的一個亞專業是特別有必要的。小兒因為生理上的特殊性，所以有很多疾病是成人并不會出現的。”

張教授在2002～2005年間分別在德國梅茵茨大學神經外科與美國加州大學舊金山分校（UCSF）醫學中心神經外科做訪問學者，在國外學習小兒神經外科的專業知識。回國后就著重開展臨床亞專科工作，2005年華山醫院神經外科正式成立小兒神經外科亞專業組，建立并完善了這個神經外科中的小眾亞學科。

小兒神經外科有自己的特點特色，絕不是成人神經外科的縮小版。比如從先天性疾病來講，主要以小兒神經系統的畸形為主，包括多種類型，且很多類型在開展成人神經外科時并沒有留意到，所以處理上會有些不正確，如小兒的脊柱裂，以前只知道切除包塊，關閉閉合不全的椎管，但其實更要注意修補缺損、切除瘺管和重建神經管的過程。另外，從小兒神經系統腫瘤來說，小兒神經系統腫瘤有的并沒有成人版。有的成人惡性腫瘤惡性程度非常高，即使手術后預后亦不佳。但有些小兒的惡性腦腫瘤手術后，配合個體化治療，生存十年以上的非常多。

小兒腦腫瘤早發現

兒科醫生也叫“啞醫”，因為孩子的表達還不夠成熟，會影響對疾病的描述。張教授把臨床上見到的兒童分為“小小孩”和“大小孩”。對于“小小孩”，如一歲以內的嬰幼兒，他們不會表達不舒服，得靠大人發現。張教授說，如果發現小孩子習慣于用一側手，另外一側的手不大用，這時就要懷疑小孩子不活動的那側肌力是否比較差。另外，發現小孩子哭吵得很厲害，或者出現驚厥等，家長都要足夠重視。對于更小的、頭顱囟門還沒閉合的小孩，如果顱內壓高，則短期內頭圍會增長過快，甚至眼睛不愿意往上看，這點也需要引起家長注意。孩子頻繁嘔吐也要當心，小孩子嘔吐雖然常見，但是經常性、噴射性的嘔吐還是應該提高警惕，排除胃腸道疾病后，可篩查是不是有腦部疾病。

至于“大小孩”，早期最常說的癥狀是頭痛，家長可發現孩子有走路不穩、眼睛看東西看不清等癥狀。其中有的小孩子到腫瘤很大了才會發現，如腦室內腫瘤早期視物不清并不明顯，等到視力很差了才來看，也就是等到腦積水出現，頭痛、嘔吐，甚至看不見了才來就診。這時候疾病往往已經到后期了，腫瘤往往已經長得比較大了。

“大小孩”如果出現視力改變，當然首先要查一下視力能不能矯正，視野有沒有縮小。比如鞍區顱咽管瘤，在視交叉前的腫瘤，孩子會有雙顳側偏盲，兩邊看東西就看不到，視力改變，視野縮小。有時候視物改變會伴有特定的癥狀，如愛飲水，多飲多尿，甚至有早熟現象，這時就要考慮孩子腦部鞍區是否有病變。

神經系統腫瘤沒有有效的預防方式，只能盡力做到早發現。張教授建議，如果有直系親屬患過相關疾病的，如神經纖維瘤病、血管母細胞瘤，可以通過早期篩查血液，初步了解基因有無改變。

神經導航助精確切除病灶

目前小兒神經系統腫瘤的治療優選手術切除，術后病理診斷報告對確診腫瘤類型非常重要，關系到腫瘤的類型及分期，是指導后續放化療治療的重要指征。雖然有的生殖細胞瘤不手術，直接放化療效果也不錯，但不知腫瘤類型和分期，對臨床放化療劑量及用藥都會有影響。

張教授說：“以前手術開展的比較少，是因為許多腫瘤生長部位很難手術，比如說松果體區、鞍區，從以前的技術、設備角度來講，很難做到全切除。有的松果體區腫瘤因為手術難，醫生覺得手術風險太大就放棄了手術，直接去做放療、化療了。但因為沒有拿到最后的病理診斷，所以很多放化療效果并不好。更有甚者，由于未能切除腫瘤，一些良性的腫瘤因得不到適當治療而貽誤病情。”現在，通過顯微外科技術，就可以相對安全地切除腫瘤。對于位于功能區的腫瘤來講，通過神經導航和神經電生理監護技術，可以精確地標明功能區，準確定位腫瘤，很小的腫瘤都能找到，使腫瘤能切除干凈，且危險區的提示又能讓醫生避免手術觸碰功能區而造成損傷。張教授說，現在能夠通過手術治愈更多的患者，作為醫者，他還是很受鼓舞的。

兒童神經系統腫瘤手術后康復比成人要好，因為小孩子正處于不斷發育的過程中，其神經系統重塑性好。對于惡性腫瘤，放療和化療是很好的控制腫瘤復發的方式。一般來說，5歲以上小兒可選擇放化療，5歲以下的患者一般不建議放化療。

亞專科，術業更專攻

小兒神經系統疾病包括神經系統腫瘤、先天性畸形、腦血管疾病、癲癇等。國內小兒神經外科起步較晚，但經過幾代醫家的努力，于2006年成立了中國小兒神經外科專家委員會，2013年成立了中華醫學會神經外科分會小兒神經外科學組。張教授介紹說，上海目前除了華山醫院以外，開展小兒神經外科的醫院尚有上海新華醫院、上海兒童醫學中心、上海兒科醫院、上海兒童醫院等。小兒神經外科亞專科的分出及學會的成立，很大程度地推動了小兒神經外科的發展，使學科間的交流更充分、更有效。

華山醫院自從2005年開展小兒神經外科亞專科以來，特色做神經系統腫瘤、血管畸形、煙霧病等疾病的治療。科里年齡最小的顱內腫瘤患兒6個月不到。在小兒中樞神經系統排名前5位的腫瘤中：髓母細胞瘤的腫瘤全切率為90%以上，結合術后放化療，5年生存率達到80%左右；顱咽管瘤的全切率為95%以上，其中三腦室內的顱咽管瘤全切率為90%以上，次全切除后行伽瑪刀輔助治療的5年控制率達100%，術后無昏迷、癱瘓等早期嚴重并發癥；5年來對于中樞神經系統生殖細胞瘤進行了系統的研究，并總結了臨床經驗，通過先手術切除或活檢以明確腫瘤性質，再根據腫瘤具體類型進行個體化綜合治療以達到最佳治療效果，療效達到甚至超過國際同期水平。在對于顱裂腦膜腦膨出、脊柱裂脊膜脊膨出、小兒腦血管病的手術治療也取得了令人滿意的長期療效。

張榮，復旦大學附屬華山醫院神經外科主任醫師、教授、碩士研究生導師。現任中華醫學會神經外科學會小兒神經外科學組副組長，中國醫師協會小兒神經外科專家委員會委員，全國腦膠質瘤專業委員會小兒組委員，國際小兒神經外科學會委員。2000年赴香港中文大學威爾斯親王醫院病理解剖與細胞學系進行神經腫瘤學的博士后研究工作。2002年及2005年分別赴德國梅茵茨大學神經外科與美國UCSF神經外科做訪問學者。近5年來在國際SCI收錄的期刊上發表科研論文16篇，均為第一作者或通訊作者。同時作為副主編出版《臨床鑒別診斷與治療系列——現代神經外科手冊》一書，并參與編寫多本專業著作。

長期從事神經外科臨床工作，擅長小兒神經外科、微侵襲神經外科及顱底外科的診斷和治療。對神經系統腫瘤和先天性畸形具有豐富的治療經驗，尤其對顱咽管瘤、松果體區腫瘤、各部位的膠質瘤、腦膜瘤、聽神經瘤等有豐富經驗。