低位直腸癌結腸造口的術后觀察及護理

季衍爽 劉春榮 煙臺毓璜頂醫院,山東省煙臺市 264000

低位直腸癌結腸造口的術后觀察及護理

季衍爽 劉春榮 煙臺毓璜頂醫院,山東省煙臺市 264000

目的：回顧性分析直腸癌術后結腸造口患者常見的心理問題以及造口并發癥,探討其護理要點,以指導幫助患者正視并主動參與結腸造口的護理。方法：對60例低位直腸癌患者行Miles術,并行永久性結腸造口,通過主動觀察患者的心理狀態及造口出現的并發癥情況,針對性的實施心理護理、造口護理及并發癥護理。結果：患者能夠正視結腸造口并主動參與配合各項護理措施。術后發生造口水腫5例,造口周圍炎6例,造口狹窄2例,造口腸管壞死1例,皮膚黏膜分離伴造口回縮1例。結論：細致的觀察、及早的發現患者的心理問題和造口出現的并發癥并給以精心的護理和心理支持,是降低造口并發癥,確保患者早日恢復健康,提高生活質量的關鍵。

低位直腸癌 結腸造口 術后觀察 術后護理

直腸癌包括齒狀線至乙狀結腸直腸交界之間的癌,占消化道腫瘤的第二位[1]。低位直腸癌是腫瘤距離肛門5cm以下的直腸惡性腫瘤。1908年Miles首創腹會陰聯合直腸癌根治術,迄今為止仍然是低位直腸癌的標準方法,此手術要求永久性乙狀結腸造口[2]。這意味著患者排便方式的改變,需要終生使用人工肛門,給患者的心理、生理造成極大的痛苦,而在中國每年有近10萬人行腸造口術,累計共有100萬腸造口者,且國內文獻報告腸造口的并發癥為16.3%～53.8%,平均20.8%[3],造口本身已使患者生活不便,若加上造口術的并發癥,更會增加患者痛苦,所以對腸造口者的心理護理和造口護理顯得尤為重要。

1 臨床資料

本組患者60例,男36例,女24例;年齡37～81歲,均為低位直腸癌且行Miles術有永久性結腸造口。其中術后有60%的患者面對造口時表現出否認、悲哀、絕望的消極情緒;出現的并發癥有造口水腫5例,造口周圍炎6例,造口狹窄2例,造口腸管壞死1例、皮膚黏膜分離伴造口回縮1例。

2 術后觀察與護理

2.1 心理護理

2.1.1 術后與患者熱情交談。鼓勵患者說出內心的真實感受,及時發現其否認、悲哀、失落的消極情緒反應,針對患者的情況給予解說;可通過組織講座、座談會等方式,讓患者及家屬多與相同病種的患者或志愿者交流,以排除其孤立感、無助感,促使其以積極的心態面對造口。

2.1.2 尊重患者的隱私。在進行換藥、更換引流袋時,應予屏風遮擋,維護其尊嚴、隱私。

2.1.3 培養患者的自理能力。術后應正確引導患者,確立其信心,與患者家屬共同討論進行造口護理時出現的問題及解決辦法,并適當給予鼓勵,促使其逐步獲得獨立護理造口的能力。

2.1.4 動用社會支持系統。在進行造口護理時,鼓勵患者家屬在床邊協助,以消除其厭惡情緒。當患者家屬掌握造瘺口自理技術后,應進一步引導其自我認可,可逐漸恢復正常的生活,參與適量的運動和社交活動。

2.2 造口的評估及護理

2.2.1 正常的造口：其顏色是淡紅有光澤,猶如口腔黏膜,輕輕摩擦不易損傷岀血,用力摩擦可見鮮紅色的出血點;形狀一般為圓形、橢圓形或不規則形;結腸造口一般術后48～72h開始排泄,排泄物由稀糊狀逐漸成形。

2.2.2 造口開放前：用凡士林紗布外敷結腸造口,外層敷料浸濕后應立即更換,觀察造口處周圍腸黏膜的血運情況,造口處腸管有無回縮、出血壞死,保持造口處皮膚清潔,用生理鹽水進行清洗,保持造口處皮膚周圍干燥,在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等,防止腸內容物直接與皮膚接觸、刺激皮膚,防止局部皮膚炎癥、糜爛、發生造口周圍皮膚炎,同時觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水皰、破潰等。

2.2.3 造口開放后：術后2～3d造口開放,取患側臥位防止稀便污染造口,此時暫不使用一次性肛袋,因造口黏膜水腫未完全消退,貼一次性肛袋不透氣,易發生皮膚過敏。可采用消毒合格、透氣良好的紗布覆蓋在造口上面觀察血運,便時能夠及時消毒處理;術后5～6d時,造口黏膜、周圍皮膚修復好,指導患者正確使用肛袋,一般一期開放手術,采用二件式造口袋效果較好,選擇水膠體粘貼,能有效地吸收皮膚分泌物,最好度量好造口大小,造口袋底盤裁剪大小恰當,以裁剪底板大于造口底1mm為宜。造口開放1周后,應開始擴肛,以松弛周圍肌肉,保持人工肛門的通暢。

2.3 造口并發癥的觀察與護理

2.3.1 造口水腫。正常的造口術后1～2d出現不同程度的造口處暗紫,是因靜脈回流受阻所致。楊瓊[1]調查發現初期造口水腫多為局部淋巴回流受阻所致,可用50%硫酸鎂濕敷,每天30m in;姜新敏[4]水腫采用10%髙滲鹽水濕敷傷口數天。本組有5例患者出現較嚴重的造口水腫,造口與創緣周圍組織包裹不緊,呈灰白色,對其護理除了用上述兩種方法外,著重采用甘油濕敷,取得良好效果。

2.3.2 造口周圍炎。其是最容易發生的并發癥,表現為皮膚紅腫、糜爛,甚至潰瘍。主要由于大便稀,次數增多,造口周圍皮膚受刺激引起,因此要保持造口周圍皮膚清潔、干燥,調節飲食和腸道功能,使大便成形。其次,可因造口袋過敏所致,對此,應選擇合適的造口袋并正確使用,降低造口周圍炎的發生率。本組有6例出現造口周圍炎,通過用鹽水清洗,并外用氧化鋅軟膏、皮炎平軟膏、潰瘍粉等,每天更換1～2次,造口恢復較好。

2.3.3 造口狹窄。擴肛在術后1周開始,用食指帶手套,涂潤滑劑,慢慢插入造瘺口,至第二關節處,在造瘺口停留5～10min,1次/d,使造口內徑保持在2.5 cm處為宜。插入手指時動作輕柔切勿過猛過快,防止腸穿孔,擴肛可持續2～3個月[3]。本組造口狹窄的患者通過定時、定期的擴肛,減輕了其狹窄程度。

2.3.4 造口腸管壞死。主要表現為暗紅色到黑色,造口失去原有的光澤,可能壞死或脫落,產生強烈的異常氣味造口回縮或狹窄。本組患者中有1例在術后出現造口黏膜暗紅且稍有微黑,立即拆除造口周圍的碘仿紗布,解除其壓迫并用生理鹽水清洗,用呋喃西林溶液濕敷,對于壞死組織立即清除涂以潰瘍粉,促進二期愈合。

2.3.5 皮膚黏膜分離伴造口回縮。主要的護理措施：用生理鹽水清洗傷口,對于壞死組織于皮膚黏膜分界清楚者,用無菌剪刀減去壞死組織,并用無菌棉簽蘸水清除分泌物;對于傷口深、壞死組織多者,先用藻酸鹽條或親水性纖維填充,有感染者用銀離子敷料填充,再涂上防漏膏貼上透明一件式排放型造口袋,大便水分多可用凸面底板,視滲液情況1～3d換藥1次;如造口已回縮,填充吸水性敷料再覆蓋油紗隔離引流糞水,貼上透明二件式排放型造口袋,每天換藥1～2次;傷口滲液少時可用潰瘍粉涂上防漏膏貼上透明一件式排放型造口袋,視滲液情況1～5d換藥1次。通過上述措施,本組中2例皮膚黏膜分離伴造口回縮者,在精心的護理下,造口生長良好,同時也增強了患者的信心。

通過對本組患者的術后觀察與護理,發現幾乎每位患者都有不同程度的心理問題,如焦慮、傷心等,但有近60%的患者情緒反應較重,出現悲哀、絕望的心理反應,通過心理疏導、疾病知識簡介、社會支持系統及培養患者的自理能力,患者基本接受現實并主動參與護理,促進自我康復。但造口的高并發癥又成為影響患者恢復的因素,本組患者中,造口水腫5例,占8.33%;造口周圍炎6例,占10.0%;造口狹窄2例,占3.33%;造口腸管壞死1例,占1.7%;造口皮膚黏膜分離伴造口回縮1例,占1.7%。這些并發癥延長了患者的病情,增加了其心理壓力,因此心理護理及對癥護理尤為重要。

我國對腸造口的護理工作開展的比較晚,但發展的比較迅速,作為護理人員應加強造口護理的相關學習,掌握處理并發癥的護理措施,與造口師共同降低并發癥發生率,還可以通過造口聯誼會與患者共同分享經驗,通過開設造口門診等提供心理咨詢、術后健康指導等,以形成醫院-家庭一體化的康復護理模式,從而使患者心理、生理實現全面恢復,早日回歸社會。

[1] 吳在德.外科學〔M〕.第5版,北京：人民衛生出版社,2000：576.

[2] 萬德森.腸造口的并發癥及處理〔J〕.實用腫瘤雜志,1998,13 (4)：195.

[3] 萬德森,陳功,鄭慕春,等.永久性乙狀結腸造口的手術方法及并發癥的防治〔J〕.中華胃腸外科雜志,2003,6(3)：154.

[4] 姜新敏,陳本文,韓淑芳.直腸癌術后Miles結腸造口的護理〔J〕.現代中醫藥結合雜志,2001,14(10)：1392.

R473.6

B

1001-7585(2011)10-1207-02

2011-03-31

(編輯瓔珞)