單節段腰椎后路融合術后鄰近節段退變的臨床研究

張騫　徐宏光

【摘要】 目的：研究單節段腰椎后路融合術后鄰近節段椎間盤高度的變化及其影響因素。方法：選取筆者所在醫院2010-2012年行單節段腰椎后路融合術患者49例，收集患者術前、術后及隨訪所攝腰椎正側位平片，觀察對比術后鄰近節段椎間盤高度的變化；對不同螺釘大小植入組臨近椎間盤高度及其變化進行對比；比較術后及末次隨訪日本骨科協會（JOA）評分的差異。結果：單節段腰椎后路融合術后鄰近椎間盤高度均有不同程度降低，末次所測明顯小于術后即時所測（P<0.05）；相同節段上下臨近椎間盤高度變化不明顯（P>0.05）；不同螺釘大小植入組臨近椎間盤高度變化亦不明顯（P>0.05）；患者術后JOA評分明顯低于末次隨訪評分（P<0.05），并未因固定節段不同及不同螺釘植入組而出現明顯差異。結論：單節段腰椎后路融合術后鄰近節段椎間盤退變明顯，術后時間越長越顯著；同一節段固定融合區上、下方鄰近節段椎間盤退變風險之間無明顯差異；不同螺釘植入組鄰近節段椎間盤退變風險之間無明顯差異；腰椎融合術后效果明顯，術后近期臨近節段退變的發生并未明顯影響患者生活質量。

【關鍵詞】 腰椎； 脊椎融合術； 鄰近節段； 退變

中圖分類號 R274.34 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）7-0008-03

腰椎融合術臨床上目前廣泛用于治療腰椎退變性疾病[1]。隨著這一手術的廣泛開展，有學者發現接受了此類手術的患者會出現不同程度的融合區鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）[2]。通過大量的臨床總結及試驗研究發現，腰椎融合術后鄰近節段退變的發生很難避免。而隨著外科技術的進步以及內固定材料的更新，如何選擇合適的手術方式及內固定器械，從而降低ASD的發生率，成了脊柱外科醫生關注的焦點。腰椎內固定融合術后患者短期療效較好，長期效果有待進一步觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2010年1月-2012年12月診療并接受單節段腰椎后路融合術（固定節段為L4～5或L5～S1）的患者49例。其中男26例，女23例；年齡43～71歲，平均57歲。所有患者術前臨床資料完整，包括病史、查體、X線及MRI檢查等；手術方式均為后路椎弓根螺釘內固定，行椎間或后外側融合術，內固定器械均為鈦合金材料；術后隨訪資料完整。排除合并有嚴重心血管、肝臟、腎臟等系統疾病，術前及隨訪資料不完整，未行融合內固定術、行多節段融合內固定術及內固定取出的患者。患者中腰椎滑脫14例，腰椎間盤突出22例，腰椎管狹窄7例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出6例。融合方式：椎間融合29例，后外側融合20例；根據融合節段分為兩組：其中L4～5節段21例為A組，L5～S1節段28例為B組。按螺釘角度的大小將患者重新分成兩組，螺釘角≤10°列為C組，螺釘角>10°列為D組，其中C組37例，D組12例。

1.2 椎間隙、螺釘角度測量及觀察指標

（1）收集患者術后即時及術后1、2年所攝腰椎正、側位X線片測量固定融合區鄰近椎間隙高度，為盡量減少測量誤差，采用相對椎間隙高度表示，即椎間隙的高度等于椎間隙的前、中、后高度之和與下位椎體縱徑的比值[3]。（2）螺釘角：測量患者術后側位X線片椎體前緣高度中點和后緣高度中點的連線（中位線）與椎弓根釘的夾角[4]。收集患者術前、術后及末次隨訪的JOA評分。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后臨近椎間隙術后1年、2年與術后即時高度及高度變化比較

A組融合區上方L3～4椎間隙及下方L5～S1椎間隙高度及高度變化術后1年與術后即時相比雖有一定程度的降低，但比較差異均無統計學意義（P>0.05），而術后2年所測與術后即時所測相比降幅明顯（P<0.05），但比較L3～4及下方L5～S1椎間隙高度的變化，差異無統計學意義（P>0.05）；B組融合區上方L4～5椎間隙術后1年高度及高度變化與術后即時相比雖有一定程度的降低，但比較差異均無統計學意義（P>0.05），而術后2年所測與術后即時所測相比降幅明顯（P<0.05），詳見表1。

2.2 C組與D組固定融合區上方臨近椎間隙術后1年、2年與術后即時高度及高度變化比較

C組與D組術后1年高度與術后即時相比雖有一定程度的降低，但比較差異無統計學意義（P>0.05），而術后2年所測與術后即時相比下降明顯（P<0.05）；但比較兩組固定融合區上方椎間隙高度變化，差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 患者術前、術后及末次JOA評分進行比較

患者末次隨訪JOA評分明顯高于術后JOA評分，比較差異有統計學意義（P<0.05），但固定節段的不同及螺釘植入角度大小的不同并未導致JOA評分出現明顯的差異，詳見表3。

3 討論

腰椎融合術作為臨床上目前廣泛應用于治療腰椎退行性疾病的手術方式，在穩定脊柱結構功能、降低髓腔壓力、改善患者生活質量方面作用顯著。鄰近節段退變（ASD）作為腰椎融合術后遠期常見并發癥之一，可表現為椎間盤變性、椎間隙變窄及椎間盤突出等。ASD可分為無癥狀與有癥狀兩種類型，其中癥狀性鄰近節段退變不僅延緩了手術恢復，降低治療效果，而且會嚴重影響患者術后生活質量。

有報道稱，腰椎融合術后影像學層次ASD發生率為5.2%～100%[5]。腰椎融合術后矢狀位機械應力增大，會使鄰近節段關節突關節及椎間盤所受負荷增加，從而引起ASD[5-7]。楚野等[8]表明，隨著術后時間延長，患者椎間盤中蛋白聚糖和水的含量相應的降低，最終導致了腰椎間盤穩定性下降，提高了鄰近節段退變的發生率。也有學者認為，腰椎生理曲度的改變，后方棘間韌帶和上關節突關節的破壞，固定區域的硬度增加、旋轉中心的改變也導致了ASD的發生[9]。有學者還發現，相比較前方及后外側融合方式，后路融合會進一步增加鄰近節段的應力負荷[10]。Chen等[11]通過研究發現，融合部位上鄰近節段所受應力明顯大于下鄰近節段，這也導致了上鄰近節段的退變率明顯大于下鄰近節段。但Yasuhiro等[12]研究則發現融合區下鄰近節段所受壓力更集中，更易發生退變。本研究發現融合固定區上、下方鄰近椎間盤退變風險無明顯差異，因此，哪一節段更容易退變還需進一步研究。本研究指出，腰椎融合術后2年臨近椎間隙高度丟失明顯，而1年之內并不顯著。其原因可能是患者術后（尤其是術后半年）腰部活動減少。而1年后隨著患者自主彎腰活動程度及融合節段的剛度增加，使得腰椎活動重新分配，融合節段的活動轉移至鄰近節段，導致鄰近節段的活動度增加及運動方式異常，從而使得鄰近節段的應力增加，加速鄰近節段退變。

Lee等[13]認為，螺釘植入角度大小也會對ASD的發生產生關鍵影響，角度過大是ASD產生的危險因素。但螺釘角的大小與鄰近椎間盤退變之間的相關性研究，至今報道很少。白一冰等[4]經過術后隨訪發現，螺釘植入角度越大，固定融合區上方椎間盤高度丟失越明顯，并認為這可能與螺釘植入角度過大導致的腰椎生理曲度及關節突關節間隙改變有關。但本研究并未有上述結果，可能與單節段融合、病例篩選、分組方式及技術發展有關，D組12例患者中螺釘角分別為：11° 5例，12° 5例，13° 2例。并未出現螺釘超出椎弓根、超出椎體進入椎間隙等人為導致的失敗因素。而隨著術后時間的延長，臨近節段退變程度均明顯增加。有研究提出，腰椎融合術后5～10年因臨近節段退變而行二次手術的返修率為13.8%～22.4%[14]。2年的隨訪中發現患者JOA評分下降明顯，生活質量并無顯著降低，未出現返修病例。

綜上所述，單節段腰椎融合術后短期療效顯著，鄰近節段退變明顯。隨著隨訪時間的延長，退變的程度是否進一步加劇，患者是否會出現顯著臨床癥狀，從而出現返修病例，需要我們進一步的隨訪和研究。

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（收稿日期：2015-11-21）