長期照護保險：蹣跚路上未有期

第二屆 中國老年健康服務促進大會在滬召開

如何認真做好應對人口老齡化，發展老年健康服務事業的頂層設計;如何抓住戰略機遇期，主動作為，及時回應涉及老年健康問題的社會關切;如何注意統籌協調，綜合施策，進一步發揮研究會各成員單位的職能作用……不久前，黃浦江畔舉行的第二屆（2016）中國老年健康服務促進大會在上海光大會展中心舉行。

這次會議由全國老齡委辦公室、國家民政部社會發展司、國家衛生計委家庭司、中國健康促進基金會指導，中國老年保健醫院研究會主辦，上海現代服務業聯合會特別支持，中國老年保健研究會、中國老年保健醫學研究會老年健康與轉化醫學分會、解放軍第85醫院、上海市健康科技協會共同承辦，來自全國養老機構、醫院、療養院、社區、院校、軍隊干休所等單位的500余名代表與會。大會圍繞“構建醫養結合新平臺，促進健康服務新發展”的主題，設一個主會場和“醫養結合與社區養老”、“智慧健康與產品創新”、“健康保險與長期照護”、“轉化醫學與抗衰養生”四個分論壇。期間，還同時舉辦了首屆中國老年照護骨干培訓班。

我國正處于一個前所未有的人口老齡化時代，作為世界上最大的發展中人口大國，今后20年，中國將迎來年均增長近1000萬老年人口的銀色浪潮。在人口老齡化、高齡化、家庭空巢化和傳統養老功能弱化的疊加沖擊下，大量空巢、失獨、失能老年人健康服務問題，成為千萬家庭難以承受之重，并廣為社會各界所關注。

這次會議將正視這些問題，加快推進制定應對人口老齡化健康服務的“時間表”和“路線圖”，為即將到來的“銀發浪潮”打下基礎，特別著重研究解決老齡工作最突出的問題，重點關注殘疾、失能、高齡和農村留守老人這些特殊群體，圍繞老年人醫療、護理、康復和臨終關懷等突出問題，做到精準施策、精準發力。這次會議將進一步完善制度、人才和服務體系，推進醫養結合發展，加強居家健康服務，拓展醫院和養老機構的服務功能，著力推進醫療服務和養老服務相結合。

在開幕式上，老年健康服務“九九關愛”工程正式啟動，這是由中國老年保健醫學研究會老年健康服務促進會與上海市健康科技協會聯合倡議發起，旨在實現“三病有醫”、“三失有靠”、“三缺有補”，讓惠老工程真正服務老年群眾和得到社會認可。該工程聯合信息、醫療、養老、護理、康復、保險、產業、科研、教育等九大領域，開展關愛糖尿病、腦卒中、冠心病老人、關愛失能、失智、失獨老人、關愛老年心理健康、健康教育、居家照料等九大項目。計劃用三年時間，每年實施三個項目，整體推動老年健康服務的個性化、個體化和精確化，老年健康產品的實用化、科技化和標準化，老年健康管理的信息化、制度化和系統化。

中國長期照護保險制度待建

“我們應該盡快建立老年人長期照護保險制度，以此達到壯大老年人的消費能力，進一步減輕養老后顧之憂。”在于長沙舉行的中國（湖湘）國際養老產業高峰論壇上，全國老齡工作委員會辦公室副主任、黨組成員李耀東說。

國家衛生和計劃生育委員會統計數據顯示，2015年中國60歲以上的老人已經達到了2.2億人，占總人口的16%左右，老齡化的速度較快。

李耀東介紹，經大量調查發現，需要長期護理的失能半失能老年人是最困難群體，他們大多無法依靠養老金來支付長期護理費用，許多老人不是自己苦苦支撐，就是子女輪流照護，其生活質量伴隨失能程度而下降。

“由于老年人的護理消費能力不足，一些投資者偏好高收入老年人，或者借養老之名行房地產開發之實。”李耀東認為，中國有必要借鑒德國、日本、韓國等國的經驗，建立長期照護保險制度，增強民間資本投向養老服務業的信心。

據了解，在目前的《社會保險法》中，并沒有長期照護保險的規定。李耀東說，建立照護保險制度完全符合社會保險的立法宗旨，是對現行立法內容的必要彌補，應盡快制定政策性文件或行政法規，出臺相應的行動方案，可以在公職人員中先行先試。

李耀東表示，專業護理人才的缺乏是制約養老服務業發展的重要因素。當前，一些養老機構聘用的服務人員大多是年齡偏大、文化程度偏低且缺乏專業訓練的人員;許多低齡退休人員卻無所事事，或只擔當做家務、照看孫輩的角色，缺乏新的途徑參與社會生活。

李耀東認為，應積極開發老年人力資源，建立老年人志愿服務機制，倡導低齡、健康的老年人參與志愿服務，促進老年人之間互助養老。高峰論壇上，其他與會專家也發表主題演講，探討如何聚集和吸引全社會力量與政府攜手推進養老事業發展，如何將老齡化危機轉化成新的發展動力，并深入討論養老產業新模式的探索與發展。

長期照護保險，國際經驗可循

放眼今天全球，幾乎所有的工業化國家都制訂了長期照護相關的政策，開發和實施了相關的項目。這些項目已經成為一個社會衛生和福利服務體系的一個組成部分。盡管各國對“長期照護”概念的界定還存在一定的差異，但是立法者或政策制定者們普遍的共識是長期照護應該包括健康保健、社會服務、住房、出行交通、生活支持性服務、以及這些服務的整合，這些服務應該幫助那些失能或失智者們盡可能維持獨立生活狀態。這些服務可以由服務機構來提供，也可以社區服務組織提供，甚至入戶提供。

大多數人口老化的國家都經歷了從側重機構服務到鼓勵社區和居家服務的過程，社區和居家照護服務通常被認為是家庭照顧最有效的補充。這些政策之所以能夠得到比較順利的落實，通常是因為國家通過立法改變了傳統的受制于預算的服務項目提供方式，把長期照護服務以保險項目的方式組織了起來，賦予了公民在必要時獲得服務的權利。通過立法來組織和實施長期照護保險的經驗無疑對中國養老服務政策的制定有著重要的啟示。

一、長期照護保險法案的基本內容

由國家立法組織長期照護保險在越來越多的國家已經成為現實。國家立法的內容通常會包括如下方面：作為法案基礎的法律框架、保險提供者、受益目標人口和受益資格、受益資格的評定、照護受益、法定計劃的具體操作實施、資金籌集、覆蓋面的確定、費用控制。

法律框架

長期照護保險立法需要以個人權利為基礎的基本法律框架，這個法律框架的形式一般為特別法案;法案一旦生效，一般都是覆蓋所有需要長期照護的人口。為了覆蓋所有人口，有的國家會通過兩個或三個類似的法案。如奧地利就有兩個法案，一個聯邦法案，覆蓋了90%的人口;另一個省級法案，覆蓋10%剩下的人口。除了覆蓋全人口外，長期照護立法還須具備提供全面服務的特征。荷蘭曾是世界上最早制定長期照護法案的國家，在1968年最初立法時其法律框架只限于支付護理院照護費用。到1989年，其立法規定的服務就擴大范圍到包括提供社區、居家護理和家庭幫助服務。其他在90年代以后立法的國家在一開始就建立了包括多元服務在內的立法框架。

服務體系和保險提供者

法律在設計長期照護體系時可以是把它作為社區衛生和福利服務的一部分來組織，也可以把它作為一個單獨的社會項目來組織。長期照護服務供給體系的原則是個人權利，并且權利的實現不受財政預算的制約。依法負責提供照護的機構，或者可以被稱為照護保險提供者的機構，通常是國家衛生或福利體系的一個組成部分。在奧地利，勞動、衛生和社會事務部是保險機構;德國的保險提供者是眾多特殊照護基金;在日本，照護保險提供的責任是由市政府和國家衛生和福利省共同承擔的;以色列的法律規定長期照護保險是社會保障體系的一個組成部分，提供保險的責任是國家保險所。在荷蘭，長期照護保險提供者是衛生、福利和體育部。這些國家負責長期照護保險的機構都同時承擔提供其他衛生服務的責任，但是長期照護卻是獨立的項目，無論是在組織上還是在籌資上都不和已有的衛生保險項目混為一談。

受益資格

長期照護保險法案中需要詳細地制定法律受益條件。為此，需要解決這樣幾個問題：首先是長期照護服務的立法項目所針對的目標人口是否應該在年齡上設限。他們通常應該有三個可能的選擇：①針對所有年齡的人;②為不同年齡群體制定具體的長期照護法規，或設立單獨的資格標準和受益水平;③法定長期照護服務的提供只針對某個具體年齡段的群體。在奧地利、德國和荷蘭，長期照護法案的受益面包括幾乎所有年齡的人。日本的法律覆蓋的是40-64歲的老年病患者和所有65歲以上的人。而以色列的社區長期照護保險法則只覆蓋60歲以上的人。

除了年齡問題外，失能程度是另一個需要解決的問題。法定的長期照護服務對象是否只限于重度失能的人們，還是需要包括那些不太可能進入護理機構的中度失能者。如果費用總量是固定，為少數重度失能者提供更多的照護和為失能程度不同的多數人提供較少量的照護，照護費用的總量是差不多的。通常，健康和功能狀況都是資格評定的重要標準，即失能程度決定受益資格。失能包括身體失能（日常起居困難）、心智失能（認知困難）和感官失能（視力或聽力障礙）等。失能程度被換算成需要照護的程度，決定一個人每天或每月需要幫助的小時數量。

第三個問題是應不應該把個人收入水平作為資格審查的條件。如果立法的原則是普惠全民，就不應該以收入水平作為受惠資格條件。這樣做的一個好處是避免了收入審查通常導致的受益人被歧視。但是另一方面，如果立法規定只幫助收入較低的人口，就有可能為那些有受益資格的人們提供更多的服務，或是降低費用支出。

最后一個問題是有無家庭成員和親屬照料是否成為資格條件。如果排除有家庭成員照顧的人，法定的服務肯定就會更集中的提供給那些最需要幫助的人。然而另一方面，如果向家庭成員提供幫助，就可以使他們有能力在更長的時間里照顧需要照顧的家人，也體現了社會對他們所做付出的承認。現實中，大部分已經立法的國家都規定，無論家里是否有人幫助照料，都不影響資格的獲得。有時可能會影響獲得服務的程度。

收益資格的評定

建立了標準以后，就需要建立資格評估和測量的程序。資格評定程序的建立需要解決評估工具、需求水平的界定、評估責任以及執行評估的專業人員問題。首先是評估工具的問題，即是要求使用全國統一的標準評測工具，還是允許地方、甚至是評估執行人選擇的評估工具。

立法不僅具體規定受益資格條件，還要規定不同等級的受益資格。通常受益資格等級會被換算成申請者每月或每天期待獲得照護服務的時數。以色列資格等級分為兩級，相當于受益人分別每天得到2.5和6.5小時的個人日常生活照護服務的;德國分三級，相當于每天服務提供時數分別從1.5到5小時。

由誰來負責執行資格評定是一個重要問題。通常這個責任會有保險機構或獨立機構來承擔。依法由獨立機構來承擔資格評定的工作可以保證評定的客觀性、自主性和統一性。在日本，評估是直接由市政府負責的，而具體評估執行者則是照護管理者。在資格評估的過程中，專業人員的作用顯然是法律關注的一個問題。資格評估由單一專業人員來做，還是由多專業團隊來做通常取決于資格標準性質。如果資格標準比較狹窄和具體，有某個專業的人員來完成就可以了，這樣可以節省成本，但是很有可能會出現專業偏見;如果標準比較寬泛，就需要采用多專業團隊的方式，這樣雖然可以減少專業偏見的發生，但是成本比較高。無論如何，立法者需要在兩種方式的利弊中進行權衡。

照護受益

關于照護服務受益的問題，立法需要考慮的是服務的供給方式、法律所涵蓋的主要服務類別、以及受益水平。在考慮服務提供方式時，有三種可供選擇的基本供給形式：實物服務、無限制現金補貼、和有限制現金補貼。無限制現金補貼是由受益人決定如何使用得到的現金，他可以用這筆錢購買服務，也可以用它來支付提供照料的家庭成員，甚至可以用它來補貼家庭開支。有限制的現金補貼則必須被用于購買服務，受益人必須為購買服務提供證明。在立法初期，這些國家基本上都規定實物服務為主要的受益形式。隨著需求的多樣化發展，近年來現金補貼逐漸成為一種補充形式。

長期照護服務立法需要決定提供哪些服務和不提供哪些服務。在有些國家，法律涵蓋的服務只包括社區服務，另外一些法律只包括機構服務，還有法律二者兼顧。二者兼顧的優勢在于可以比較靈活根據個人的情況提供最適當的服務。依法提供的社區服務其范圍可寬可窄。范圍較窄的社區服務包括個人日常生活照料、居家改造、家庭病床、或替換家庭照護者的緩解服務等。范圍較寬的社區服務給予受益者更多的服務選擇，從而使其獲得的服務更有針對性。每個國家在法定服務提供的設計上都有所不同，但基本上都包括了社區服務的提供。

立法要為受益水平設置上下限度。有的法定受益水平之間的差異很大。如奧地利，最高受益水平和最低受益水平可以相差10倍，在日本相差6倍。此外，受益形式不同，受益水平也會不同。現金補貼的貨幣價值要低于實物服務。德國的現金補貼只相當于實物服務價值的45%-53%;以色列的現金補貼只相當于實物服務價值的80%，而且還必須在所需服務不存在的情況下才能得到現金補貼。

在為老年人和殘疾人提供長期照護服務的同時，也需要避免立法規定的服務提供替代家庭照料。法律需要對個人和家庭資助和提供服務的責任做清楚的規定，長期照護保險法案的實施意味著國家承諾減少家庭照護的負擔，但絕不承諾替代家庭的角色。有證據表明社區照護服務極大地減輕了家庭照料者的負擔。當家庭照料者有了更大的服務選擇空間，意識到他們依法可以獲得幫助時，他們能夠一如既往地為親屬提供照料。

法定項目的造作

法律不但要設計服務項目，還需要考慮項目的具體操作。要使項目可操作，就要解決服務可得性、服務計劃責任和服務質量保證這三個問題。在大多數已經立法的國家，立法的共同原則就是選擇扶持社區照護和居家照護服務，降低機構服務使用率，要做到這點就要保證服務的供應。為了鼓勵人們提供服務，所有的法案都盡可能為私人部門進入長期照護市場清楚障礙，促進服務提供者之間的競爭。這樣一來，法律就使盈利機構能夠和政府機構和非政府組織一樣地參與服務提供。當然， 法律期待提供服務的機構能夠維持高專業水準，以有效以及成本-效益核算姿態提供服務。為保證服務質量，規范是不可或缺的。

長期照護服務市場的形成并沒有解決受益人服務選擇的問題，因為長期照護服務的需求者通常需要多種和綜合的服務，法律為此要求制定符合受益人需求的照護計劃。制定照護計劃的責任依法可以是受益者個人和家庭，如奧地利;也可以是第三方，如日本的照護管理者。即使是第三方負責制定照護計劃，也會充分聽取受益者個人和家庭的意見。另外，制定照護計劃的人或機構必須和資格評估機構完全分開，只有如此，才能保證評估結果的客觀性。

服務質量的保障需要通過一些機制來實現。這些機制包括對正規和非正規服務人員的培訓和監管，根據標準審查服務提供者的資質，建立和實施質量標準規范，幫助制定照護計劃，開發信息系統監控服務過程和結果。由于立法的國家都在鼓勵盈利部門參與提供服務，有效地質量保證就有其必要了。但是上述這些機制并不能解決所有問題，例如，在提供現金補貼的情況下，質量保證究竟是什么意思還需要界定。所有這些國家的立法者無不強調有必要制定更清晰的質量保證標準，增加規范。

資金籌集

長期照護法律受權的服務資金來源可以是多元的，包括特殊社會保險繳費、稅收、個人繳納的服務使用費，或是這幾種來源的不同組合。有些國家依法建立了特別保險基金，這種基金通常會得到了公共財政和個人使用費的補充，同時獨立于已有的其他衛生和福利服務籌集項目之外。特殊保險基金的來源主要是個人依法繳納的保險費，按一定的稅前收入比例，由雇員和雇主分擔。那些已經退休的人，法律可以免去他們繳費的義務，或可以從他們的退休金中扣除比例低于一般繳費水平的保險費。

在有些國家，政府依法會從稅收中拿出一定的資金參與長期招呼保險資金的籌集。各國財政資金在長期照護保險基金中的比重差異很大，奧地利為100%，日本為50%，以色列為20%。各國的法律都要求個人參與支付服務使用費用，有的國家要求受益者參與支付所用的全部服務，有的則要求參與支付部分服務。法律之所以這樣規定是借此控制成本，當然另一方面也有可能阻礙人們獲得他們需要的服務。

覆蓋面

覆蓋面或受益面指的是依法受益人口數量和其在總人口中所占比例。例如，在奧地利，長期照護法案受益人約為總人口的4%，其中83%的人為61歲以上，占61歲以上人口的17%。又如，德國的受益人在總人口中的比重約為2.2%， 78%的受益人年齡在65歲以上，約為老年人口的9.6%。

費用控制

長期照護在不同的國家依法支出程度各異，占GNP的比重從0.36（以色列）到3.6%（荷蘭）不等，一般會超過GNP的1%。所有已經立法的國家都面臨著一個挑戰，就是如何在滿足照護需求的同時控制費用。立法者們寄希望于有更廣泛的社區和居家照護服務，以減少醫院和護理院服務的使用。因為這些機構服務的成本要高于社區和居家照護服務的成本。

二、主要經驗啟示

一些國家的立法經驗，特別是在基本立法設計和策略措施的選擇方面，對中國老年福利政策具有啟示意義。

首先是這些國家的長期照護法案在確定需求滿足范圍和承諾提供受益水平方面是十分明確的。這種明確的法律規定反映了社會對失能個人、家庭、和國家角色的期待和評價。公眾對國家承擔幫助失能者個人和家庭責任已經達成共識，賦予失能者獲得社會幫助的權利是立法的任務。國家以法律的形式做出承諾，包括為長期照護服務籌集更多的公共資源，以滿足失能者生活需求;建立長期照護服務體系，整合居家和機構照護、社會和衛生服務，提供連貫生命過程的失能照護;給與社區服務更多的資源以平衡社區服務和機構服務;由中央政府直接為長期照護提供資金支持，使服務的獲得不再受制于地方資金和政策;提供更多可供選擇的服務種類和服務提供者，使失能者有更大的能力消費照護服務;通過現金補貼或提供緩解服務的方式與家庭照護者分擔照護負擔，從而鼓勵他們能夠繼續照顧失能的親屬。

法律的承諾必須兌現。國家需要采用有效的措施來兌現法律的承諾。措施之一就是鼓勵營利的服務機構和組織進入長期照護服務市場，擴大服務的可得性。這是因為，立法者普遍關注失能者，特別是失能老人，能否得到所需服務的問題，并且認為能否得到服務是成功提供服務和有效利用資金的前提。措施之二是在增加服務提供者數量和服務種類的同時，鼓勵服務質量的競爭，抑制服務價格的競爭。在通常的情況下，只要服務價格相對固定，在服務消費領域就能有效地避免了出現貧富分化的現象，同時，也能夠體現政府控制成本的意圖。措施之三是制定基本失能分級標準、受益水平的上限、以及一定的自費比例，以便控制成本和費用。甚至還可以把是否有家庭成員幫助（如荷蘭）或家計審查（如以色列）作為受益條件。在法律授權的情況下，有許多可供選擇辦法能夠控制成本和費用。

最后，還有一個重要的措施是對特殊服務的受惠設置上限。法律授權為較大數量的人口提供基本的照護服務，而不為少數人提供大量的服務。這不僅體現了立法對平等的追求，也意味著法律不承諾滿足所有的需求。

來源：中新網、沃保網