妊娠和哺乳期：關于超聲、MRI、X 線、CT，這些你需要知道

2016 年 2 月，美國婦產科醫師學會（ACOG）發布了妊娠和哺乳期診斷性影像學檢查指南，以替代 2004 年 9 月發布的第 299 號委員會意見。指南主要針對懷孕和妊娠期間進行超聲、MRI、CT 檢查等提出了 4 條推薦意見：

1. 超聲和 MRI 雖沒有風險，但仍需謹慎使用，建議只用于解答臨床相關問題或對患者有益時使用。

2. 除少數例外，診斷性 X 片、CT 及核醫學顯像帶來的放射劑量遠低于對胎兒的危害劑量。如果有必要將它們和超聲及 MRI 結合起來輔助診斷，建議不應該拒絕使用。

3. 建議限制 MRI 中釓的使用，只有在極大程度幫助診斷或改善孕婦及胎兒預后時建議使用。

4. 使用釓對比劑后，不需要中斷哺乳。

超聲

超聲波是聲波，而不是電離輻射，目前還沒有報道表明診斷性超聲（包括多普勒超聲）會對胎兒造成危害。美國 FDA 將超聲探頭的空間峰值 - 時間平均聲壓強度限制在 720 mW/cm2，在這個強度下，理論上胎兒的溫度升高可達 2℃，但實際上胎兒任何一個解剖部位都持續升溫是極不可能的。其中 B 超的升溫效應風險最低，彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲風險更高些。

超聲裝置對于不同適應證有不同配置。但在產科中應用的超聲裝置，不會像非產科中的超聲探頭那樣高的溫度傳遞。即使是有最高潛在升溫風險的彩色多普勒超聲，應用在產科中的強度，并不會對妊娠造成危害。但是，考慮到潛在的風險，仍建議謹慎規范使用，避免濫用。

MRI

MRI 相較超聲及 CT 更具優勢，能不依賴操作者，更客觀有效觀測更深層次的軟組織，而且沒有電離輻射。MRI 和超聲都適用于闌尾炎的診斷，但 MRI 不顯影率更低。

雖然有人擔心 MRI 會使胎兒致畸、組織加熱及聽力損傷，但目前沒有證據表明會造成實際的損傷。關于致畸，尚無人體相關研究，動物試驗表明不存在這個風險。組織加熱和距離成正比，因此，子宮鄰近的加熱效應可以忽略不計。目前人體研究證實產前接受 MRI 不會對胎兒造成聲損傷。 考慮到目前的研究結果和致畸風險，美國放射學會認為，MRI 在妊娠前 3 個月沒有特殊要求。

增強 MRI 使用的對比劑有兩類：釓對比劑和超順磁氧化鐵顆粒。釓對比劑可順利通過血腦屏障，對神經系統尤其是腫瘤、膿腫及脫髓鞘有較好的顯影效果。雖然釓對比劑可以幫助顯示胎盤植入時界定組織邊緣和侵襲程度，但無造影劑的 MRI 對于胎盤植入等大多數產科病例已足夠提供有效診斷信息。

但孕期行增強 MRI 仍有爭議。因為釓是水溶性的，可以通過胎盤屏障到達胎兒循環和羊水。游離的釓是有毒的，故只能以螯合劑形式使用。動物實驗表明釓的高劑量和重復給藥有致畸性，推測可能是釓在這種情況下從螯合物中游離出來了。對人體而言，主要擔憂在于無法明確釓對比劑在胎兒暴露的持續時間，因為胎兒會吞入帶有釓的羊水，重新進入胎兒循環。釓在羊水中持續時間越長，與螯合劑的分離風險越高。

目前唯一一項相關前瞻性研究，納入了 26 個在早孕期接受釓造影劑 MRI 操作的孕婦，未報道對圍產兒及新生兒有不良影響。因此，基于現有的實驗數據和理論上的擔憂，釓對比劑應限制在明確了利大于弊時才予以應用。

關于超順磁氧化鐵顆粒，目前沒有動物或人類的相關研究評價其在妊娠或哺乳期的安全性，因此建議孕婦如果需要行增強 MRI，選擇釓對比劑。

釓對比劑的水溶性，使其不會被排泄到乳汁中，第一個 24 小時內，排泄到乳汁中的釓對比劑小于血管內給藥劑量的 0.04%，在這個基礎上，嬰兒會從胃腸道吸收小于 1% 的量。理論上說乳汁內的游離軋都可能到達嬰兒，但目前出現過損害嬰兒的報道。因此，接受釓對比劑后，不需要中斷哺乳。

X 射線

電離輻射對胎兒的風險取決于暴露時的胎齡和射線劑量（參見表 1）。在胚胎發生早期，接受極高劑量（超過 1 Gy）有致死風險，但臨床上的 X 片遠小于這些輻射劑量。高劑量輻射暴露的常見危害包括生長受限，小頭畸形和智力殘疾。基于原子彈幸存者的數據，電離輻射暴露對中樞神經系統危害最大的時期為孕 8～15 周，有研究表明，出現這樣不良反應的最小閾值為 60～310 mGy，臨床上記錄的造成嚴重智力損害的最低劑量為 610 mGy。

* 數據主要來源于動物實驗，日本原子彈幸存者的研究統計結果和因為醫學原因需要接受射線治療的人群（如子宮相關癌癥的放療）

但臨床上甚至是多個 X 線照射后也不會達到這個水平。目前沒有出現過胎兒異常、生長受限或流產的風險在射線暴露低于 50 mGy 的報道，而臨床診斷程序都是小于 50 mGy 暴露劑量的。在個別情況下，若孕婦射線暴露超過這個范圍，應建議其對相關問題進行關注，進行針對性的產前檢查。（參見表 2）

宮內電離輻射暴露是否致癌尚未可知，但即使會，風險也可能極小。10～20 mGy 胎兒暴露可能會使白血病發病增加 1.5～2.0 倍的風險，但其原本發病率大約為 1：3000。因此，不能僅僅因為孕婦接受了電離輻射，就建議終止妊娠。對于孕婦是否應該接受有電離輻射的影像學檢查，應咨詢放射科醫生評估胎兒將接受的總放射劑量后做決定。另外，哺乳不會受到外部的電離輻射（包括拍 X 片）的危害。

CT

CT 作為妊娠期的一項重要診斷工具，從 1997 年到 2006 年的應用每年增加 25%。妊娠期 CT 的使用不應該全面抵制，臨床上有需要時應仔細權衡利弊。對于急性病，例如闌尾炎和小腸梗阻，母親從早期、準確診斷上的獲益理論上可能超過對胎兒的風險。如果可以及時獲得，在 MRI 可以替代 CT 輔助診斷時，應優先考慮 MRI。

CT 的輻射暴露取決于相鄰兩層圖像的間距和數量，比如骨盆 CT 的輻射劑量可高達 50 mGy，也可低至 2.5 mGy，且足夠用于診斷。對于疑似肺栓塞患者，胸部 CT 比核素肺通氣 / 灌注掃描的胎兒暴露輻射劑量小。在典型應用中，螺旋 CT 對胎兒輻射暴露和常規 CT 相當。

口服對比劑一般不被吸收，不造成理論上和實際上的危害。血管內注射造影劑最常用的是碘對比劑，有輕微不良反應（如惡心嘔吐、注射部位疼痛）和過敏反應的可能。盡管碘對比劑可以到達胎兒體循環和羊水中，但動物實驗未發現有致畸或誘發突變的風險。理論上懷疑游離碘會對胎兒甲狀腺造成副作用，但在人的研究中未得到證實。盡管如此，還是建議孕期只有在明確碘對比劑是診能獲得更多診斷信息，并影響胎兒和孕婦時予以使用。

過去認為血管內注射碘對比劑后，應中斷哺乳 24 小時。但事實上，由于碘對比劑的水溶性，少于 1% 的量會進入乳汁，在這個基礎上，只有少于 1% 的量會被嬰兒胃腸道吸收。因此建議不需要中斷哺乳。

核醫學成像技術

該技術采用放射性同位素標記的化學試劑，評價臟器功能，還可結合 CT 等獲取更高質量的診斷信息。對妊娠期胎兒宮內暴露，取決于放射性同位素的物理及化學性質。锝 -99m 是最常用的放射性同位素，常用于腦、腎、骨骼、心血管掃描，對孕產婦用的最多的是用于診斷肺栓塞的核素肺通氣 / 灌注掃描。一般來說，這些過程對胚胎或胎兒的暴露劑量小于 5 mGy，是一個教安全的劑量。锝 -99m 半衰期是 6 小時，只發射γ射線，可使輻射劑量降至最低又不影響圖像質量。因此，5 mGy 劑量的锝 -99m 可安全應用于孕產婦。

不是所有的放射性同位素都是安全的。放射性碘 131 會穿過胎盤，對胎兒甲狀腺造成不良影響，特別是孕 10～12 周以后，且半衰期長達 8 天。因此無論是診斷還是治療，都不應選碘 131，可選擇锝 -99m 代替。

放射性同位素會以不同濃度在不同時期排泄到乳汁中，且排泄速率的個體化差異大，對于哺乳期產婦，應在咨詢相關母乳喂養和核醫學專家后作出決定。

來源：丁香園