無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并重度呼吸性酸中毒

李報春，劉大銳，王海艷，高 蕓

無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，但臨床上對如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，《NPPV 的臨床應(yīng)用專家共識》［1］提出：對中度呼吸性酸中毒（pH 7．25～7．35）患者臨床應(yīng)用 NPPV 研究依據(jù)最為充分，但嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7．25）者 NPPV治療的失敗率和病死率較高。農(nóng)村基層醫(yī)院許多患者或其家屬因恐懼和經(jīng)濟條件差等原因拒絕氣管插管，因而無創(chuàng)通氣具有易操作、依從性高、經(jīng)濟方便的優(yōu)勢。筆者回顧分析了近3年來NPPV治療AECOPD合并重度呼吸性酸中毒患者62例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年01月—2014年01月在筆者所在科住院的病歷資料完整的AECOPD并重度呼吸性酸中毒（pH＜7．25）患者 62 例，均符合文獻［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)；男 42 例，女 20例；年齡 60～87 歲，平均（73．22±8．38）歲；因經(jīng)濟條件差等原因患者或其家屬拒絕氣管插管，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制或呼吸心跳停止；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；面部外傷、畸形，面罩無法固定；嚴(yán)重嘔吐、腹脹等；大咯血或氣道內(nèi)大量分泌物；近期曾行面部、胃或食管、上氣道手術(shù)；未經(jīng)引流的氣胸；不能耐受的患者。

1．2 方法 62例入院后常規(guī)進行積極抗感染、解痙、平喘、祛痰等綜合治療，患者家屬簽訂知情同意書后立即給予NPPV輔助通氣，所有患者床邊行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，床邊密切觀察30 min，若出現(xiàn)病情加重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血氧飽和度進行性下降、患者昏迷加重均視為治療失敗，及時給予氣管插管有創(chuàng)機械通氣。所有患者均使用美國偉康生產(chǎn)的Trilogy100無創(chuàng)呼吸機，患者取臥位，通氣模式為 S／T，吸氣壓（IPAP）為 18～23 cmH2O（1 cmH2O＝0．0098 kPa），呼氣壓（EPAP）為 3～5 cmH2O，備用頻率為 16 次／min，吸氧流量為 3～5 L／min，應(yīng)用配套的口鼻面罩，漏氣量＜30 L／min。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察患者NPPV治療前及治療后1、12、24、72 h的動脈血氣指標(biāo)的變化。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS10．0統(tǒng)計軟件包，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對 t檢驗，以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例中有6例治療失敗，其中3例轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣，3例患者家屬放棄治療。余56例均應(yīng)用NPPV治療成功，直至出院，其中12例出現(xiàn)腹脹，但降低吸氣壓后癥狀減輕未影響NPPV治療。NPPV治療1 h后，患者PaCO2即明顯下降，PaO2升高，pH升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05），治療 12、24 h 以后 PaCO2下降、PaO2升高和 pH 改善更加明顯 （P＜0．01），治療72 h后呼吸性酸中毒基本得到糾正，pH值恢復(fù)正常。見表1。

表1 NPPV治療前后血氣分析結(jié)果（±s）

表1 NPPV治療前后血氣分析結(jié)果（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．05，＃P＜0．01

時間 n pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 56 7．10±0．11 112．35±9．88 44．32±8．62治療后1 h 56 7．15±0．09＊ 97．20±8．47＊ 50．16±5．72＊12 h 56 7．19±0．06＃ 82．85±6．14＃ 62．14±6．56＃24 h 56 7．25±0．07＃ 73．21±6．15＃ 68．16±6．14＃72 h 56 7．32±0．04＃ 68．31±5．45＃ 70．20±6．13＃

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，占全球死亡原因的第3位，COPD患者每年約發(fā)生 0．5～3．5 次的急性加重［3］，是 COPD 死亡的主要原因。部分AECOPD伴有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，治療困難，死亡率高。NPPV用于治療AECOPD文獻報道較多，對于中度呼吸性酸中毒療效較為肯定，是常規(guī)治療手段（A級證據(jù)）［1］。早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院時間。《NPPV的臨床應(yīng)用專家共識》指出對于嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV的成功率相對較低，不推薦常規(guī)使用NPPV，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時間（1～2 h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣［1］。

由于基層醫(yī)院患者經(jīng)濟條件所限，而且往往為高齡，因此許多患者雖并有嚴(yán)重呼吸性酸中毒，但患者家屬拒絕氣管插管而進行有創(chuàng)機械通氣，因此在征得患者家屬意見并簽訂知情同意書后先行NPPV，并按 《NPPV的臨床應(yīng)用專家共識》要求密切觀察患者的反應(yīng)。本文的62例患者結(jié)果顯示，經(jīng)NPPV治療1 h后患者血氣分析指標(biāo)有改善，意識狀態(tài)開始好轉(zhuǎn)，PaCO2下降，PO2升高，pH 升高，12、24 h 后患者意識明顯好轉(zhuǎn)，血氣指標(biāo)有顯著改善，治療72 h后呼吸性酸中毒基本糾正，其中僅有6例NPPV未獲成功。治療過程中有的患者出現(xiàn)腹脹，與初始吸氣壓高有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)后下調(diào)吸氣壓腹脹很快好轉(zhuǎn)，不再影響應(yīng)用。筆者體會是：①醫(yī)師要熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的使用，治療嚴(yán)重呼吸性酸中毒患者醫(yī)師經(jīng)驗非常重要，否則會增加死亡率；②面罩要合適，漏氣要盡量少，治療效果就會好；③對于有意識障礙的患者吸氣壓不必從小到大逐漸調(diào)高，初始要給予比較高的吸氣壓，一般給予20～23 cmH2O，患者清醒后如感覺不適再向下調(diào)，會明顯提高搶救成功率。

綜上所述，筆者認(rèn)為只要醫(yī)師熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的使用，且有豐富的使用經(jīng)驗，NPPV治療AECOPD合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒療效是確切的、安全的，相信在重癥呼吸衰竭的救治中會發(fā)揮積極的作用，可考慮在基層醫(yī)院推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學(xué)組．無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86－98．

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17．

［3］涂遠(yuǎn)香．無創(chuàng)通氣治療阻塞性肺疾病的護理體會［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，7（12）：90－93．