204份手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫缺陷分析及應(yīng)對措施

黃霞

摘要：目的 查閱手術(shù)患者的手術(shù)清點(diǎn)記錄單，了解、分析書寫缺陷原因，提出應(yīng)對措施。方法 查閱2011年1月～2014年1月2081份手術(shù)清點(diǎn)記錄單，對照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，將有書寫缺陷的204份手術(shù)清點(diǎn)記錄單中存在的缺陷問題進(jìn)行歸納，提出應(yīng)對措施及改進(jìn)方法。結(jié)果 手術(shù)清點(diǎn)記錄單在書寫規(guī)范以及表格的設(shè)計(jì)上還存在缺陷。結(jié)論 重視專科培訓(xùn)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，才能規(guī)范醫(yī)療文件書寫。

關(guān)鍵詞：手術(shù)清點(diǎn)記錄單；書寫缺陷；應(yīng)對措施

手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指參加手術(shù)的護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料、血液等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，是醫(yī)療文件的重要組成部分。手術(shù)清點(diǎn)記錄單是患者住院病歷的組成部分，與病歷的其他部分構(gòu)成一個(gè)整體[1]，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，是醫(yī)患雙方舉證的依據(jù)，所以，如何規(guī)范書寫手術(shù)清點(diǎn)記錄單是擺在廣大的護(hù)理管理者和手術(shù)室護(hù)士面前的一個(gè)嚴(yán)峻問題。現(xiàn)就我院2011年1月～2014年1月所有出院病歷中有書寫缺陷的204份手術(shù)清點(diǎn)記錄單進(jìn)行回顧性分析，缺陷分析如下。

1 資料與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病歷中的手術(shù)清點(diǎn)記錄單2081份，以《四川省住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）》、《四川省護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)與分析。

2 結(jié)果

手術(shù)清點(diǎn)記錄單在書寫規(guī)范以及表格的設(shè)計(jì)上還存在缺陷。2081份手術(shù)清點(diǎn)記錄單中有書寫缺陷的204份，占調(diào)取病歷總數(shù)的9.8%，總共發(fā)現(xiàn)書寫缺陷265處，主要存在以下書寫缺陷。

2.1楣欄部分填寫錯(cuò)誤42處，占缺陷總數(shù)的15.85%：住院號填寫錯(cuò)誤21處；姓名書寫潦草、不易辨認(rèn)11處，姓名填寫錯(cuò)誤5處；科別書寫不規(guī)范5處。

2.2手術(shù)名稱與實(shí)際不相符13處，占缺陷總數(shù)的4.90%。

2.3術(shù)中所用器械、敷料數(shù)量清點(diǎn)書寫不規(guī)范121處，占缺陷總數(shù)的45.66%：其中數(shù)字書寫格式不規(guī)范51處；數(shù)字書寫潦草、不易辨認(rèn)有35處，涂、刮、改痕跡29處；專科手術(shù)器械書寫錯(cuò)誤6處。

2.4手術(shù)包消毒滅菌標(biāo)示及體內(nèi)植入物條形碼粘貼不規(guī)范49處，占缺陷總數(shù)的18.49%：手術(shù)中所用滅菌物品消毒滅菌標(biāo)示未粘貼齊全43處；體內(nèi)植入物條形碼粘貼不齊全6處。

2.5醫(yī)、護(hù)人員簽名不規(guī)范 40處，占缺陷總數(shù)的15.09%：巡回護(hù)士代洗手護(hù)士/手術(shù)醫(yī)生簽名19處，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士簽名潦草不易辨認(rèn)18處，帶教老師簽名漏項(xiàng)3處。

3 原因分析

3.1醫(yī)護(hù)人員的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。有些醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療文件書寫重要性的認(rèn)識遠(yuǎn)沒有上升到法律的高度，沒有真正從思想上、行動上來引起重視，以致出現(xiàn)糾紛才亡羊補(bǔ)牢[2]。在工作中忽略了不規(guī)范書寫、代人簽名所帶來的安全隱患，沒有充分認(rèn)識到手術(shù)清點(diǎn)記錄單在醫(yī)療糾紛舉證中的重要性，從而給醫(yī)院和自身造成很大的法律風(fēng)險(xiǎn)。

3.2部分護(hù)士工作中缺乏"慎獨(dú)"精神 工作中圖省事，沒有按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫，書寫潦草無法辨認(rèn)，在書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)沒有按照正規(guī)方法進(jìn)行修改，不能體現(xiàn)醫(yī)療文件的真實(shí)性。

3.3 護(hù)士缺編問題影響了護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定和整體素質(zhì)[3] 由于現(xiàn)階段護(hù)士流動性大，手術(shù)室專科護(hù)士緊缺，造成手術(shù)室護(hù)理人員人力資源結(jié)構(gòu)欠合理。

3.4手術(shù)清點(diǎn)記錄單設(shè)計(jì)上有缺陷 設(shè)計(jì)者沒有考慮到在手術(shù)過程當(dāng)中，根據(jù)具體情況，預(yù)定的手術(shù)計(jì)劃有可能部分或者完全修改，就造成了實(shí)際的手術(shù)名稱與擬施手術(shù)名稱有可能不一致，這就給準(zhǔn)確書寫手術(shù)名稱造成了困難。

3.5護(hù)理質(zhì)控體系的監(jiān)管力度不夠 護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士沒有嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，沒有嚴(yán)格按照質(zhì)控原則很好地履行自身工作職責(zé)，以至于出現(xiàn)多種書寫缺陷。

3.6對手術(shù)室護(hù)士的專科培訓(xùn)不夠全面、規(guī)范。科室往往只重視護(hù)士的專科護(hù)理操作培訓(xùn)，對于其他的專科護(hù)理知識和相關(guān)法律知識培訓(xùn)較少，而且沒有根據(jù)護(hù)士的層級開展具有針對性的"一對一"培訓(xùn)。一些剛進(jìn)入手術(shù)室工作的護(hù)士專科護(hù)理知識欠缺，對部分專科手術(shù)過程不熟悉，對于不經(jīng)常使用的專科手術(shù)器械名稱不能正確書寫。

4 應(yīng)對措施

4.1重視法律、法規(guī)、規(guī)范的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部有針對性地組織醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)及操作規(guī)范。邀請專業(yè)律師做具體的案例分析，加強(qiáng)證據(jù)意識教育，真正理解手術(shù)清點(diǎn)記錄單在醫(yī)療、護(hù)理糾紛舉證中的重要作用，并且在學(xué)習(xí)后進(jìn)行考試，合格者才能上崗。讓醫(yī)生、護(hù)士在學(xué)習(xí)中自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高自我保護(hù)意識，防范法律風(fēng)險(xiǎn)。

4.2重視護(hù)理三級質(zhì)控體系，抓好基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)及終末3個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理[4]。手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫落實(shí)到個(gè)人，實(shí)行"誰簽名誰負(fù)責(zé)"原則，書寫質(zhì)量與護(hù)士日常工作考核和績效掛鉤；每天由護(hù)士長、科室護(hù)理質(zhì)控小組成員對當(dāng)日的手術(shù)清點(diǎn)記錄單進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；外大科護(hù)理質(zhì)控組每月對出院病歷的手術(shù)清點(diǎn)記錄單進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫中存在的問題要集中分析、討論，將檢查中較為突出的問題集中評講，并督促整改；護(hù)理部質(zhì)控辦平時(shí)分別抽查在院、出院病歷的手術(shù)清點(diǎn)記錄單，對發(fā)現(xiàn)的缺陷、問題要及時(shí)反饋到科室，并監(jiān)督整改。

4.3修改手術(shù)清點(diǎn)記錄單的缺陷 在手術(shù)名稱一欄中增加"擬行手術(shù)名稱"一項(xiàng)，規(guī)范手術(shù)名稱的書寫。

4.4規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫 組織護(hù)士學(xué)習(xí)各項(xiàng)書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，要求護(hù)士在書寫時(shí)必須要做到字跡清楚、書寫工整，書寫中不得隨意涂改。對未涉及項(xiàng)術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中添加用"/"占據(jù)，不得留空，這樣記錄更具規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)[5]。同時(shí)護(hù)理部協(xié)同科室制定書寫模板供科室人員學(xué)習(xí)，規(guī)范書寫。

4.5加強(qiáng)護(hù)士的專科知識培訓(xùn) 培訓(xùn)和規(guī)范記錄是正確執(zhí)行術(shù)中清點(diǎn)記錄的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[5]， 科室除定期有針對性地開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)外，還對每臺手術(shù)的護(hù)士安排采取"新、老搭配"的方式，便于進(jìn)行"一對一"的帶教。

4.6手術(shù)室加強(qiáng)對手術(shù)醫(yī)生規(guī)范書寫的監(jiān)控 手術(shù)室巡回護(hù)士要監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的簽名，要求書寫工整、易于辨認(rèn)，而且必須本人親自簽名。對于書寫不合格者要求重新書寫，多次書寫不合格的醫(yī)生，手術(shù)室上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，要求其限期整改。

總之，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，手術(shù)清點(diǎn)記錄單是直接而有效的法律依據(jù)，為舉證責(zé)任倒置提供相關(guān)的法律記錄[6]。醫(yī)護(hù)人員只有熟悉相關(guān)法律、法規(guī)，加強(qiáng)專科知識學(xué)習(xí)，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，規(guī)范醫(yī)療文件書寫，才能自覺規(guī)范醫(yī)療從業(yè)行為，保證醫(yī)療安全。

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