探討肺動脈栓塞患者的CT影像診斷價值

李杰

摘要：目的 探討CT影像診斷肺動脈栓塞的臨床價值。方法 將我院收治的肺動脈栓塞患者23例選為研究對象，均行CT影像學診斷，探討其臨床價值。結果 5級肺動脈分支與亞段肺動脈顯示率為82.6%，段及其以上肺動脈顯示率為100%；CT平掃后主要為馬賽克征、肺動脈高壓、楔形變以及磨玻璃樣影；增強掃描后發現動脈栓塞位置，且有不同的間接征象與充盈形態。結論 CT診斷肺動脈栓塞臨床價值明顯，值得推廣。

關鍵詞：肺動脈栓塞；CT影像學診斷；價值

肺動脈栓塞為外源性或內源性栓子將肺動脈及其分支栓塞后導致循環障礙的病理生理綜合征。肺動脈栓塞為臨床發生率較高的心肺血管病，據調查[1-2]其死亡率約為25%，若及時有效診治可降低死亡率至8%，由此可知，一定要盡早正確診斷肺動脈栓塞。然而，肺動脈栓塞臨床體征與癥狀無有特異性，漏診誤診率較高，患者就診時通常已經錯失最佳治療時間。近年來，臨床逐漸廣泛應用多層螺旋CT肺動脈造影，促使肺動脈栓塞早期診斷率明顯提升。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2014年9月～2015年9月收治的肺動脈栓塞患者23例選為研究對象，回顧性分析其臨床資料。23例患者男女比例為13：10，年齡為39～74歲，平均（53.7±9.6）歲。臨床表現：11例為呼吸困難與氣促，6例為胸痛，3例為咳痰咳嗽，2例發熱，1例咯血。

1.2方法 應用GE64排螺旋CT機，行肺動脈造影與平掃檢查，掃描前需指導患者憋氣，主要依據機器提示音。患者取仰臥位，從肺尖至膈上依次掃描，設定掃描參數如下：電壓為120kV，電流為300mA，速度為0.5s/r，1.25為掃描層厚，0.625為重建層厚，1.375mm為螺距。應用雙筒高壓注射器將非離子型碘對比劑碘普羅胺向肘靜脈注入，控制總劑量為50ml左右，40ml生理鹽水，控制注射速度為每秒5ml。智能跟蹤軟件對掃描延遲行自動測定，可依據經驗處理個別案例，通常掃描延遲時間為13～16s，總曝光時間在5s以下。重建原始數據后在后處理工作站中將影像數據上傳，應用MPR（多平面重組）、MIP（最大密度投影）以及VR（容積重組）等處理技術。資歷豐富CT室醫生開展閱片，并審簽報告。

2 結果

23例均可將左右段肺動脈與左右葉肺動脈、肺動脈主干等顯示出來，且多數患者可顯示出5級肺動脈分支與亞段肺動脈，本組19例顯示，顯示率為82.6%，其中23例患者均顯示出段及其以上肺動脈，顯示率為100%。經CT平掃后，10例為肺動脈高壓，4例為磨玻璃樣影，5例為楔形變，4例為馬賽克征。12例為局限性胸膜增厚或胸腔積液。增強掃描2例為肺動脈主干栓塞，4例為單側葉肺動脈栓塞，17例為多支段肺動脈栓塞。

3 討論

肺動脈栓塞主要誘因為右心血栓或靜脈系統血栓將肺動脈分支或主干阻塞的疾病，主要表現為生理病理特征為呼吸功能障礙以及肺循環障礙，為常見致死性肺疾病。右心腔與腔靜脈系為栓子主要來源[3]，其中下肢靜脈來源最多，該病隨著年齡增加發生率也在不斷增加，長期臥床、下肢靜脈炎、腫瘤、手術患者以及外傷史者為主要高危人群，突出表現為呼吸困難、胸悶與氣短，且患者端坐呼吸，難以平臥，肺換氣功能降低導致低氧血癥，亦可能驟然胸痛劇烈等。當前尚未研究出可靠度高的臨床指標用于診斷肺動脈栓塞，故而多依賴影像學檢查以確診。對肺動脈栓塞者行影像學檢查主要目的在于顯示血栓，確定范圍，檢查病因，鑒別診斷。超聲心動圖、常規X線胸片以及放射性核素掃描均為常規肺動脈栓塞影像學檢查技術，但是弊端均表現為特異性與敏感性差，難以有效確診。臨床公認肺動脈栓塞金標準為肺動脈造影，但是該檢查方式具有創傷性，且有一定并發癥發生率，操作難度大，故使用受限。近年來隨著CT診斷技術的不斷發展，臨床逐漸應用多層螺旋CT診斷肺動脈栓塞，不僅可將肺動脈栓塞間接與直接征象顯示出來，還能夠診斷其他胸部疾病，故而成為肺動脈栓塞主要診斷方式。

多層螺旋CT診斷肺動脈栓塞主要表現如下：顯示肺動脈內栓子為診斷肺動脈栓塞的直接征象，可靠度最高，主要表現為肺動脈分支及主干被部分或完全充盈缺損，結合栓子形態與位置有以下四種分類：①中央型：栓子多數在管腔中漂浮或被高密度造影劑圍繞，多層螺旋CT重建主要順著栓塞血管走行，出現雙軌征，此為典型征象，主要診斷急性肺動脈栓塞，但是較少顯示；②附壁型：栓子密度低，且分布于血管內壁，高密度造影劑在管腔中央充盈；③完全型：管腔閉塞完全，血管完全栓塞，密度低，且未進入高密度造影劑；④蜂窩型：栓子密度低且數量多，將管腔填充，且混雜高密度造影劑，故而呈現出條索狀、蜂窩狀以及點狀改變。在慢性肺動脈栓塞中蜂窩型與附壁型比較常見。間接征象表現多樣，主要取決于肺組織氧供特點與多重血供，常見征象如下：①馬賽克征：血管紋理為局限性，分布稀疏或不均，于肺窗中可對肺內灌注不均予以觀察，此為馬賽克征，由于血管中栓塞，導致過度或正常灌注區與區域性血流灌注減少之間密度差別明顯，而后形成肺野黑白鑲嵌，增強掃描后表現更明顯。本組4例；②磨玻璃樣征象：誘因為非梗塞性滲出，本組4例；③楔形變：主要為肺梗死，胸膜為基底出現楔形變，供血動脈相連于尖端，周邊出現磨玻璃氧滲出，且可見支氣管充盈征，本組5例；④其他：胸腔積液或局限性胸膜增厚，本組12例。

采用GE64排螺旋CT掃描肺動脈栓塞主要優勢如下：①可快速掃描，因其時間分辨率較高，促使掃描速度全面提升，可于一次性屏氣下掃描完全肺，避免呼吸偽影；②掃描技術可智能觸發：肺動脈有較短的循環時間，且存在個體性差異，難以掌控肺動脈內造影劑高峰時間[4]，對延時時間予以常規設定開展掃描無法確保圖像清晰度，應用智能觸發掃描技術可確保肺動脈內造影劑濃度，避免假陽性，且降低造影劑應用劑量；③后處理功能強大：包括VR、MPR以及MIP等，可全方位多角度觀察，促使病變顯示率提升。而在應用過程中需避免遭受偽影干擾，掃描前需指導憋氣，將呼吸偽影減少。若偽影產生因素為上腔靜脈高濃度造影劑，需避免應用過多造影劑，且推注完造影劑后需注射0.9%氯化鈉[5]。同時，在設定掃描條件時確保掃描速度最快，確保延時無誤，由此可完成掃描于造影劑高峰時期。此外，開展圖像后處理時應結合使用多種方法，重建角度與方位應多樣，對窗位與窗寬予以調整，盡量減少假陽性。

綜上，CT影像學診斷肺動脈栓塞臨床價值較高，無創傷，且圖像清晰度高，掃描速度快，值得推廣。但在實踐工作中需全面觀察肺動脈分支與主干，避免遺漏小型栓子，提升診斷率。

參考文獻：

[1]符傳剛，李巖.256層螺旋CT肺動脈造影在老年肺動脈栓塞診斷中的價值[J].中國老年學雜志，2013，33（6）：1276-1277.

[2]張禎銘，楊海山.64排與256層螺旋CT肺動脈造影診斷老年肺動脈栓塞的對比研究[J].中國老年學雜志，2011，31（23）：4576-4577.

[3]張建平.多層螺旋CT肺動脈成像在肺動脈栓塞診斷中的價值[J].中國老年學雜志，2012，32（10）：2195-2196.

[4]劉波，劉成偉，何蕾，等.CT肺動脈栓塞指數與危險分層的相關性分析[J].心肺血管病雜志，2015，34（6）：448-451.

[5]張莉，曾文兵，汪明全，等.MSCT肺動脈造影在肺動脈栓塞的診斷應用研究（附22例分析）[J].重慶醫學，2012，41（24）：2501-2503.

編輯/周蕓霏