關于2例乙肝相關性腎病的臨床診療與體會

王昌盛

1 病例資料

病例1，患者，男，44歲，于2010年出現雙下肢水腫，于當地醫院檢查24 h尿蛋白定量3g，尿蛋白（ + + + ）， HBsAg（ +）， HBeAg（-）， 抗- HBc（-），HBV DNA定量稍高于正常值（具體不詳），腎功能正常（具體數值不祥），診斷為腎病綜合征，家屬拒絕腎穿刺活檢，后給予糖皮質激素治療，強的松60 mg 口服qd，1個月尿蛋白減少至0.3g/24h，但腎功能明顯受損，血肌酐上升至140umol/l，后停服激素，血肌酐仍不斷升高，于2012年于我院治療，血肌酐達230μmol/L，24 h尿蛋白定量 1.5g/24h，檢查HBV DNA定量明顯高于正常值（具體不詳），給予恩替卡韋抗病毒治療，治療45 d后HBV DNA定量降至正常，并給予抗凝加中藥活血化瘀治療，3年隨訪，患者尿蛋白控制在1.0g/24h，血肌酐控制在260μmol/L左右。

病例2，患者，男，25歲，于2015年3月，無明顯誘因出現眼瞼及雙下肢浮腫，入院時全身高度水腫，納差，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無咳嗽、咳痰、咳血；無關節痛， 24 h 尿量約 1000 ml。既往乙肝病史。入院查體 T36.7℃， P74次/min， R18 次/min， BP125/80 mmHg， 發育正常， 營養中等， 雙眼瞼及顏面部輕度浮腫，雙側扁桃體不大，心肺未見明顯異常， 腹部膨隆， 移動性濁音（+）， 雙下肢重度指壓凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規：血紅蛋白 121 g/L， 谷丙轉氨酶（ALT）12.1 U/L， 谷草轉氨酶（（AST）19.6 U/L， 總蛋白（TP）34.0 g/L， 白蛋白（ALB）14.5 g/L， 球蛋白（GLO）19.5 g/L， 尿素氮（BUN）9.0 mmol/L， 血肌酐（Scr）70.4 μmol/L， 血糖 5.0 mmol/L， 總膽固醇（CHO）12.6 mmol/L， 甘油三酯（TG）6.3 mmol/L，補體 C3 8.4 g/dl，HBsAg（ +），HBeAg（ +），抗- HBc（ + ）， HBV- DNA 定量 5.42×102尿常規：蛋白（ + + +），潛血（- ），ANA（- ），尿蛋白定量 3.3g/24h， 胸部X線示：右側中量胸腔積液，腎臟B超未見異常，心電圖正常，患者拒絕腎穿刺活檢，入院診斷：腎病綜合征，乙型肝炎， 給予 ACEI 類藥物，依那普利 10 mg，bid， 低分子肝素鈣5000 IU， 皮下注射，qd，間斷輸注白蛋白，阿德福韋酯膠囊10 mg/d，等治療，30 d后，復查尿蛋白（ + + + ），24 h尿蛋白定量3.0g/24h， 白蛋白17 g/L，HBV-DNA 定量4.20×103，浮腫間斷存在，在與家屬說明病情，家屬知情同意的情況下，在上述治療方案基礎上增加如下：甲潑尼龍 30 mg，靜脈滴注 1 次/d， 甘草酸二銨100 mg， 靜脈滴注1次/d， 并隔 15 d后復查 HBV-DNA 定量，2.20×102，肝功能：谷丙轉氨酶 30 g/L，尿常規：尿蛋白（++），尿蛋白定量 2.1g/24h， 后患者出院于門診診療，出院將激素改為口服甲潑尼龍40 mg，qd， 2015 年3 月門診：浮腫消失，復查尿常規：尿蛋白（ +），血白蛋白35 g/L，血總蛋白65 g/L，谷丙轉氨酶35 g/L，HBV- DNA 定量1.56×102，2015年5月25日門診復查尿常規：尿蛋白（- ）， 血白蛋白42 g/L。血總蛋白65 g/L，激素、阿德福韋酯按照常規用法使用，并隨診減量。隨訪6個月尿常規始終陰性。HBV-DNA 定量始終在正常范圍。

2 討論

乙型肝炎相關性腎小球腎炎指的是因為乙型肝炎病毒直接或是間接引發腎小球腎炎，此病也被稱之為乙型肝炎腎病、乙型肝炎病毒抗原相關性腎炎以及乙型肝炎免疫復合物腎炎等，我們國家是此病的高發區。乙型肝炎病毒和腎炎在發病機理上還不是十分明確，懷疑和乙型肝炎病毒抗原體復合物沉積在腎小球導致免疫損傷、乙型肝炎病毒感染以及病毒直接感染腎臟細胞造成自身免疫致病相關，因為兒童以及青少年的抗乙型肝炎病毒反應不夠完善，因此是感染乙肝腎炎的多發人群。臨床上乙肝腎炎患者在發病之前以及發病時會存在乙肝病毒感染或是乙型肝炎病史，伴隨血尿、高血壓、水腫等腎炎表現，癥狀不具有典型性，時常伴隨肝臟腫大，患者的病情比較多變，發病時主要以腎炎表現為主，一段時間之后轉變為以腎病表現為主。血清補體顯示正常或是出現下降，循環免疫復合物顯示陽性，部分腎小管內皮細胞可見乙肝病毒，通過腎穿刺活檢以及免疫電鏡檢查能夠輔助確診。上述兩例患者都是在拒絕腎穿刺活檢術的情況下進行的診療，這種情況給臨床診斷與治療帶來了很多困難與風險，我國是乙型肝炎大國， 而且乙肝相關性的腎病在臨床上比較常見，這就要求我們醫生在診斷與治療上加強認識，挺高水平。對患者屬于乙肝相關性腎病或者乙肝與腎病并列，這都涉及到激素的應用問題，增加乙肝病毒的復制，貿然用激素或可使病毒大量復制，帶來腎功能的損害，給患者難以挽回的傷害，例如病例1。

通過上述2例病例，筆者認為在使用糖皮質激素前要著重對待HBV- DNA定量這項指標，若定量高于正常范圍或在正常范圍邊緣都應行抗病毒治療，若病情急需使用糖皮質激素的情況下，應在告知本人及家屬患者使用糖皮質激素的風險并取得本人及家屬同意的情況下，如第2例患者無肝功能受損，又合并腎病綜合征表現，并有病毒復制，給予糖皮質激素加抗病毒治療，但必須同時嚴密觀察、 監測肝臟相關指標如病毒復制及肝功能情況，并及時進行相應處理。在常規情況下若如應用糖皮質激素前1 w應同時加用抗乙肝病毒的藥物（如拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等）。在臨床工作中對待病毒仍在復制的乙肝相關性腎病仍要結合患者實際，謹慎應用糖皮質激素。

編輯/金昊天