超聲引導C5神經根復合肋間臂神經阻滯在老年患者肱骨外科頸骨折手術中的應用

董敏 吳文春 曹雅軍 呂宏偉 鄧孝楨 余黎媛

摘要：目的 研究超聲引導下C5神經根復合肋間臂神經阻滯在老年患者肱骨外科頸骨折手術中的應用。方法 擇期行肱骨外科頸骨折手術的老年患者38例，平均年齡（75.9±10.53）歲，超聲引導下行C5神經根復合肋間臂神經阻滯，評定神經阻滯效果，記錄術中阿片類藥物的劑量，觀察并發癥的發生。結果 38例患者中，效果優秀28例，良好10例；4例患者出現霍納氏綜合征，1 例出現輕度呼吸費力，經觀察后好轉。結論 超聲引導下C5神經根復合肋間臂神經阻滯用于老年患者肱骨外科頸骨折手術時麻醉效果可靠，對生理功能干擾小，具有較好的臨床應用價值。

關鍵詞：超聲引導； 肱骨外科頸骨折；C5神經根；肋間臂神經

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A

老年患者由于骨質疏松等原因容易發生肱骨外科頸骨折，傳統的麻醉方法包括肌間溝臂叢神經阻滯以及全身麻醉，但前者容易出現鎮痛不全；后者用于合并有心臟病、COPD的患者時風險較高。超聲引導的神經阻滯可以在直視下將局麻藥注射至目標神經周圍，保證麻醉效果，減少局麻藥的用量，提高阻滯的成功率。本院自2014年10月～2015年7月對需行肱骨外科頸骨折的老年患者，在超聲引導下行C5神經根復合肋間臂神經阻滯，取得滿意效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，家屬或者患者簽署知情同意書。擇期行肱骨外科頸骨折的老年患者，男16例，女22例，平均年齡（75.9±10.53）歲，ASAⅠ～Ⅳ 級，體重指數22～31 kg/m2。部分患者合并有高血壓。

1.2麻醉管理 不用術前藥，常規開放靜脈通路，監測無創血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）以及血氧飽和度（SpO2），對于ASAⅢ級及以上患者行有創動脈血壓監測。鼻導管吸氧，流量2 L/min。給予咪達唑侖 20 μg/kg適度鎮靜后行神經阻滯。

1.3神經阻滯的實施 患者背部墊薄枕，取45°半側位，患側在上。對于頸短肥胖患者，頸部適度過伸。常規消毒鋪巾。采用Simens ACU X300 數字化超聲診斷儀定位，線陣探頭，頻率5～10 MHz。在前中斜角肌間溝找到臂叢上干后向上追溯至其起始處，即為C5神經根。典型的超聲形態下，C5神經根穿出C5橫突，橫突前后結節構成火山口樣結構，中間黑色的低回聲組織即為C5神經根[1]。體表定位相當于甲狀軟骨水平。需要注意的是探頭放置的位置對橫突顯影形態有一定影響，最好先在體表依靠解剖標志進行定位，而后在超聲下進行操作。采用短軸平面內穿刺技術。探頭中點旁開0.5 cm進針。操作過程中確保針尖清晰顯影。當針尖臨近C5神經根外側后，回抽無血液，推注0.4% 羅哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，批號：NAHH）10 ml，每5 ml 回抽一次。注藥過程中適當微調針尖位置，使藥液緊鄰神經根擴散。注意不要離內側太近，以免發生意外的椎管內阻滯。待C5注藥起效、患者疼痛減輕后，恢復仰臥位，上肢外展暴露腋窩，行肋間臂神經阻滯。超聲探頭與上肢長軸垂直，顯示皮下高信號的筋膜組織，回抽無血液，注射0.4% 羅哌卡因8 ml[2]。

1.4觀察指標 30 min 后用針刺法測定阻滯范圍。記錄患者對麻醉效果的綜合滿意度評估：優：完全無痛，術中不需輔用鎮靜鎮痛藥，患者安靜；良：在上臂內側進行操作時患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮靜鎮痛藥；差：手術野部分痛，阻滯不全，除需輔用鎮靜鎮痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻[3]。記錄鎮痛不全患者術中阿片類藥物的用量；觀察有無膈神經阻滯、霍納氏綜合征、局麻藥中毒以及意外椎管內阻滯等并發癥。

2 結果

38例患者均順利完成手術，其中28例患者麻醉效果優，未追加任何藥物成功完成手術；10例患者效果良好，少量分次追加芬太尼（15μg/次，最多不超過3次）后手術完成。沒有追加局麻藥或者更改全麻的患者。未見血管損傷、局麻藥中毒、意外椎管內阻滯等并發癥。4例患者出現霍納氏綜合征，密切觀察，未行特殊處理；有1 例患者在阻滯后1 h訴呼吸稍費力，SpO2未見明顯異常，無聲音嘶啞等表現，予密切觀察，未行特殊處理，約2 h后好轉。

3 討論

肱骨外科頸是肱骨大結節、小結節移行為肱骨干的交界部位，位于解剖頸下方2～3 cm，是肱骨頭松質骨和肱骨干密質骨的交界部位。老年患者由于骨質疏松等原因，極易發生此部位的骨折。其手術入路常選擇三角肌胸大肌切口，術中要將三角肌和胸大肌分別向外側和內側牽開[4]。其麻醉方式包括全身麻醉或者神經阻滯。老年患者由于常合并有高血壓病、冠心病、糖尿病或者COPD等基礎疾病，全身麻醉的應用受到限制；盲探方法下進行單純的神經阻滯，其效果又不夠完善。

要想獲得充分的麻醉效果，就必須阻滯支配肱骨外科頸手術區域的全部神經，主要包括：①腋神經：來源于C5-6，分為前后兩支，前支支配三角肌的前部和中部，后支主要支配三角肌的后部和小圓肌；其皮支主要分布于肩部三角肌處以及臂外側區上部[5]；②肩胛上神經：由C5-6神經根組成，發自臂叢上干，感覺纖維支配肩部和肩鎖關節以及上臂近端1/3區皮膚；③鎖骨上神經：對于上臂和肩部手術非常重要，由C3和C4神經根組成，分為內側支、中間支和外側支，其中鎖骨上外側神經向下穿過斜方肌和肩峰表面，分布于肩上部和肩后部皮膚[6]；④臂內側皮神經：起自臂叢內側束，在很高的位置即離開腋鞘；⑤肋間臂神經：獨立于臂叢的神經結構，對于上臂手術有重要意義。是第2肋間神經外側皮支（可有第1或第3肋間神經的外側皮支參加）的分支，通常為上支或上干，發出外側支橫過腋窩底部至臂內側，與臂內側皮神經相連[7]。

本研究選擇超聲引導下進行C5神經根阻滯復合臂內側皮神經阻滯，主要基于以下原因：①諸多研究已經證實：超聲引導技術用于神經阻滯時可以精確定位，提高阻滯效果，減少局麻藥用量[8，9]；②C5神經根是支配肩部以及肱骨近端主要神經，在此部位注藥，除阻滯C5外，局麻藥可以同時向上下擴散，起到阻滯C4神經以及C6神經根的效果。在本研究中，在C5神經根周圍注藥后，超聲下可以觀察到局麻藥在周圍組織的擴散。通過超聲引導，使小容量局麻藥包繞神經成為可能[10]；③部分患者手術區域鎮痛不足，與支配手術切口的肋間臂神經和臂內側皮神經未被阻滯有密切關系。肋間臂神經和臂內側皮神經都是皮神經，盲探操作時其阻滯方法為腋窩部位垂直于腋動脈走行方向進針[11]；超聲引導下則在腋窩皮下筋膜內直接注射0.4%羅哌卡因即可，部分患者注射局麻藥后可發現高信號內的圓形或者橢圓形蜂窩狀組織，推測可能為肋間臂神經或者臂內側皮神經。在本研究中，復合神經阻滯的優良率為100%， 少數患者出現霍納氏綜合征、輕微呼吸困難等癥狀，均不需給予特殊處理，觀察后好轉，說明這一方法的安全性以及可行性。

老年患者由于其特殊的病理生理狀態，麻醉方式選擇受限，應盡可能用簡單有效的方法滿足臨床要求。超聲引導下的神經阻滯操作簡單，效果可靠，對生理功能干擾較小，可滿足這一臨床需求。

參考文獻：

[1]田玉科， 梅偉. 超聲定位神經阻滯圖譜[M].北京： 人民衛生出版社， 2011：56-57.

[2]James R.Hebl， Robert L.Lennon. 周大春，裘燕主譯. Mayo區域麻醉與超聲引導神經阻滯圖譜[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2012： 223.

[3]郭玲， 柳兆芳.超聲引導下一點法與多點法腋路臂叢阻滯的臨床效果比較[J].中華臨床醫師雜志（電子版）， 2013， 7（21）： 9772-9773.

[4]張延齡， 吳肇漢. 實用外科學[M]. 第3版. 北京： 人民衛生出版社， 2012： 1932-1935.

[5]金宇，管力， 徐從， 等. 腋神經分布方式的解剖學觀察及其臨床意義[J]. 北京醫學， 2008， 30（1）： 51-52.

[6]James R.Hebl， Robert L.Lennon. 周大春，裘燕主譯. Mayo區域麻醉與超聲引導神經阻滯圖譜[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2012：60.

[7]王信云， 石凌云. 臂叢神經阻滯+肋間臂神經阻滯在肱骨外科頸手術中應用和體會[J].浙江創傷外科， 2012， 17（4）： 565-566.

[8]Eichenberger U，Stoeckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anaesthetic volume for peripheral nerve block： a new ultrasound-guided， nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，4（3）：242-246.

[9]Renes SH，Van Geffen GJ，Retiq HC，et al.Minimum effectiv volume of local anaesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at C7 with assessment of pulmonary function [J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（6）：529-534.

[10]陳樹斌， 趙玉國， 李文波， 等. 超聲引導下臂叢神經阻滯所需局麻藥最小容量的初步研究[J]. 臨床合理用藥， 2012，5（12C）： 13-14.

[11]薛富善.臨床局部麻醉技術[M].北京： 人民軍醫出版社， 2005：192.

編輯/金昊天