老年肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

吳增禮

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折，國(guó)外報(bào)道約占全身骨折的5.5%～9.6%，超過 70% 的肱骨近端骨折發(fā)生于 60 歲以上老年人，隨著老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病趨勢(shì)將勢(shì)必遞增[1、2]，如何能改善和恢復(fù)一個(gè)無痛的，功能正常的肩關(guān)節(jié)，對(duì)骨科醫(yī)生來說仍具有一定的挑戰(zhàn)性，肱骨近端骨折治療應(yīng)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估來確定治療方案，尋求創(chuàng)傷小、內(nèi)固定相對(duì)穩(wěn)定、能夠提供良好的功能鍛煉，仍是研究重點(diǎn)和發(fā)展方向，現(xiàn)就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做綜述如下。

1 應(yīng)用解剖特點(diǎn)及分型

1.1肱骨近端分為肱骨頭、解剖頸、大小結(jié)節(jié)、外科頸4個(gè)部分組成，大小結(jié)節(jié)的間溝結(jié)構(gòu)是骨折整復(fù)的標(biāo)志之一，肱骨頸干角為130°，肱骨頭相對(duì)骨干后傾19°～22°，外科頸位于解剖頸與大小結(jié)節(jié)下2～3cm，該部位管徑變細(xì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱，易發(fā)生骨折，岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌對(duì)小結(jié)節(jié)骨塊造成牽拉，血管解剖復(fù)雜，旋肱后動(dòng)脈對(duì)于保持肱骨頭的血供提供了足夠地供應(yīng)。

Neer分型與AO/ASIF分型仍是常用的分類方法。Neer分型[3]是基于骨折塊的數(shù)量（移位>1mm，成角>45°），優(yōu)點(diǎn)是著重考慮移位方向和關(guān)節(jié)面受累的程度相關(guān)，在臨床使用中簡(jiǎn)單而實(shí)用。

AO/ASIF分類系統(tǒng)基于關(guān)節(jié)受累程度和血管損傷的可能，對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行的更廣泛的骨折分組。盡管分型復(fù)雜，但它的3個(gè)基本分型比Neer分型更受被廣泛接受。

2 治療

包括手術(shù)與非手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)治療 包括閉合手法復(fù)位、懸吊牽引復(fù)位技術(shù)加外用中醫(yī)中藥等措施，80%～85%肱骨近端骨折為無移位或輕微移位骨折，采用保守治療能獲得滿意的臨床效果[4]。采用熏蒸及手法推拿按摩等中醫(yī)中藥治療對(duì)患者的骨折愈合、肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵化等得到提早的恢復(fù)[5]。

因肩關(guān)節(jié)具有廣泛的活動(dòng)范圍和代償功能，不會(huì)造成明顯的功能障礙，對(duì)于兒童肱骨近端簡(jiǎn)單骨折和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者并存有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老人，一般先行保守治療，優(yōu)點(diǎn)是無手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折塊、肱骨頭血運(yùn)破壞小，無傷口感染等手術(shù)并發(fā)癥之慮。

2.2手術(shù)治療 包括縫合固定技術(shù)、經(jīng)皮穿針固定技術(shù)、髓內(nèi)釘固定及釘板固定術(shù)、骨移植、半及全關(guān)節(jié)成形技術(shù)等 ，解剖復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定治療仍優(yōu)于非手術(shù)治療，這是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)治療的主要原因，基于手術(shù)治療的有效性給大多醫(yī)師帶來治療信心，但應(yīng)注意：①大小結(jié)節(jié)和肩袖完整修復(fù)關(guān)鍵是使肱骨近端骨折接近正常肩關(guān)節(jié)，也是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)；②盡量減少軟組織剝離，保護(hù)旋肱前動(dòng)脈前外側(cè)支及其吻合支免受損傷，減少肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。常山等[8]強(qiáng)調(diào)血供的重要性，不能為達(dá)到解剖復(fù)位而過多剝離軟組織；③肱骨近端骨折的不穩(wěn)定因素主要與骨的壓縮和缺損有關(guān)，特別對(duì)骨質(zhì)疏松患者更加嚴(yán)重，術(shù)中應(yīng)采用骨移植的方法填充其骨缺損；④按照AO原則進(jìn)行的功能鍛練分為三個(gè)階段，是骨折后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重要的治療措施。

2.2.1入路選擇 胸大肌三角肌間入路是傳統(tǒng)治療肱骨近端骨折的手術(shù)入路，能很好的暴露盂肱關(guān)節(jié)，前側(cè)肱骨頭周圍組織暴露清晰；缺點(diǎn)：該入路不能充分暴露肱骨近端的側(cè)方，對(duì)于置入固定選擇存在局限性，其次存在損傷旋肱前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)；肩峰前外側(cè)入路可以直視下進(jìn)入肩峰下區(qū)域，具有復(fù)位和固定雙重優(yōu)勢(shì)，然而該手術(shù)入路對(duì)軟組織的廣泛剝離，出血較多，影響周圍組織的血運(yùn)勢(shì)必影響骨折愈合，同時(shí)注意腋神經(jīng)及旋肱后血管要時(shí)刻保護(hù)，無論選用哪種手術(shù)入路，均應(yīng)盡可能的減少醫(yī)源性損傷

2.2.2閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定技術(shù) 屬于微創(chuàng)技術(shù)，適用于兒童 、不穩(wěn)定的簡(jiǎn)單的兩部分外科頸骨折，對(duì)于更為復(fù)雜的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折，該選擇可能是較好的手術(shù)方案[6]。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)需要在C臂機(jī)透視下進(jìn)行，采用經(jīng)皮克氏針、螺釘，附帶外固定架維持固定等。此種手術(shù)方法對(duì)骨折周圍血運(yùn)干擾小，對(duì)骨骺生長(zhǎng)、發(fā)育影響小，放置和取出方便，但存在固定不牢，軟組織可能嵌插于骨折端影響骨折愈合、針道感染、走針等問題，一般用于開放性骨折、污染嚴(yán)重或局部軟組織損傷重的患者

2.2.3切開復(fù)位、張力帶鋼絲固定技術(shù) 張力帶鋼絲固定簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低[7]，能對(duì)多數(shù)Ⅲ型以下的骨折進(jìn)行復(fù)位固定，允許較早地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，但它的強(qiáng)度低，對(duì)于活動(dòng)量大的患者有斷絲、脫針的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù) 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)， 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷小，術(shù)后粘連、肱骨頭缺血發(fā)生可能性小，為治療肱骨近端骨折提供新思路。

2.2.5髓內(nèi)釘固定技術(shù) 髓內(nèi)固定在理論上具有更好的力學(xué)強(qiáng)度，設(shè)計(jì)具有多角度穩(wěn)定固定、解剖型結(jié)構(gòu)、多角度螺釘固定的特點(diǎn)，是一種比較堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定、持久的固定方法，同時(shí)該術(shù)式切開范圍小，對(duì)周圍軟組織損傷小，可最大限度地保留骨折斷端血供，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特別是伴有肱骨干骨折提供了有效方法。技術(shù)要求：①必須保證進(jìn)釘點(diǎn)位于肱二頭肌后方肱骨頭頂點(diǎn)；②近端螺釘盡可能貼近堅(jiān)硬的軟骨下骨 ，約軟骨下 2～3mm；③近端的螺釘需要進(jìn)行埋頭處理，以避免肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)肩峰下撞擊；④應(yīng)用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。

2.2.6釘板系統(tǒng)固定技術(shù) 采用切開復(fù)位、釘板系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)治療仍然是肱骨近端骨折治療常用方法，包括T型、角形穩(wěn)定鋼板，管型鋼板，鎖定鋼板、三葉草鋼板等解剖型鋼板等

解剖型鋼板符合肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，可緊貼骨面，固定方便，上段多孔設(shè)計(jì)，可多方向內(nèi)固定，比較適合肱骨近端松質(zhì)骨的粉碎骨折。對(duì)于二、三或四部分骨折的患者，特別是年輕患者，能提供很大的穩(wěn)定性，并能允許早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，缺點(diǎn)是：術(shù)中需剝離較多的骨膜及軟組織，其次鋼板的“貼附作用”容易造成肱二頭肌腱和對(duì)肱骨頭營(yíng)養(yǎng)血管壓迫，易產(chǎn)生肩峰撞擊危險(xiǎn)，抗拔出力差，固定欠可靠，對(duì)于肱骨近端粉碎嚴(yán)重的骨折，如Neer四部分骨折，無法達(dá)到牢固固定。

鎖定鋼板固定系統(tǒng)：肱骨近端鎖定鋼板有更好的穩(wěn)定性和抗彎抗旋轉(zhuǎn)能力，是目前肱骨近端骨折，特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的首選方法，力學(xué)特點(diǎn)：①帶螺紋的螺釘頭可鎖入帶螺紋的鋼板孔以防止切割、滑動(dòng)及拔出，降低了骨折復(fù)位失敗的可能，肱骨頭部多角度鎖定固定螺釘設(shè)計(jì)，螺釘具有較好的錨和力和抗拉力，尤其適合骨質(zhì)疏松患者；②經(jīng)三角肌間隙入路完成鋼板置入，向下延伸距離肱骨頭端不超過6cm避免損傷腋神經(jīng)；③采用小切口間接復(fù)位的微創(chuàng)理念，使得該固定方法得到更進(jìn)一步提高；④近端縫合孔設(shè)計(jì)，有利于肩袖的修復(fù)和大小結(jié)節(jié)骨折的復(fù)位固定；⑤經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療技術(shù)（采用MIPPO技術(shù)原則）應(yīng)用：間接復(fù)位技術(shù)、減少了對(duì)骨膜及軟組織的剝離，技術(shù)要求[9]：①骨折的間接復(fù)位技術(shù)理念的充分理解，盡量保護(hù)軟組織及骨折的血運(yùn)；②鋼板置入理想點(diǎn)在大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)以遠(yuǎn)0.5cm，即肩袖附著點(diǎn)的位置，位置過高，會(huì)增加肩峰撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；位置過低，會(huì)使近端鎖定螺釘在肱骨頭上的位置欠佳，降低螺釘?shù)陌殉至?，影響固定效果；③鋼板與骨干的貼附距離，一般應(yīng)不多于2 mm才能保持有效的固定；④鎖定接骨板為彈性固定，缺乏橋形接骨板及其他內(nèi)固定鋼板的彈性，干骺端粉碎骨折處缺損較大，骨折遠(yuǎn)近端鎖定過多，會(huì)出現(xiàn)骨折周圍固定過強(qiáng)而引起的鋼板斷裂，勿追求過于堅(jiān)強(qiáng)的固定；⑤注意對(duì)骨折內(nèi)側(cè)柱有效支撐與鋼板固定有機(jī)結(jié)合理念的認(rèn)識(shí)[10]。

該技術(shù)缺點(diǎn)是頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意方向擰入，對(duì)一些粉碎的骨塊使用明顯受限，骨折的愈合過程中鎖釘易對(duì)頭部形成剪切，經(jīng)常出現(xiàn)取釘困難，有研究表明肱骨近端骨折類型可影響鎖定鋼板內(nèi)固定預(yù)后[11]。

2.2.7骨移植 對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折患者，往往存在骨折嚴(yán)重的塌陷及缺損，對(duì)于骨折的愈合及功能的恢復(fù)值得憂慮，尤其骨質(zhì)疏松明顯的老年患者，一般采用骨移植可作為促進(jìn)骨折愈合的一種輔助方法，盡管沒有明確界定其適應(yīng)癥，對(duì)于改善骨折愈合、避免畸形愈合，很大程度上增強(qiáng)了醫(yī)生的治療信心，對(duì)老年骨質(zhì)疏松的患者，由于老齡骨質(zhì)疏松患者的髂骨取骨的數(shù)量和質(zhì)量都很有限，常需要更大的手術(shù)暴露，增加了其附加手術(shù)部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者采用將骨水泥注入骨折缺損區(qū)域填塞的加強(qiáng)技術(shù)，這也是一種新的嘗試，但是在注射骨水泥的過程中需要保證不能將骨水泥進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，否則功能恢復(fù)受到影響，作為異體移植材料，也存在多種風(fēng)險(xiǎn)，包括不可預(yù)知的性質(zhì)和可能傳播疾病等。

2.2.8肩關(guān)節(jié)置換 包括：半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和反式肩關(guān)節(jié)置換，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱肱骨頭置換術(shù)，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)只有在并發(fā)肩關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)盂磨損或發(fā)育不良等特殊情況下才考慮應(yīng)用，手術(shù)的適應(yīng)證主要取決于骨折的類型、粉碎程度和預(yù)期發(fā)生肱骨頭缺血壞死的概率。公認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥是[12]：老年肱骨頭粉碎骨折；Neer四部分骨折并脫位；部分有骨質(zhì)疏松和小的肱骨頭骨折片的老年三部分骨折并脫位；老年關(guān)節(jié)面骨折累及40%～50%；部分解剖頸骨折內(nèi)固定無法使用。對(duì)于骨折復(fù)雜無法進(jìn)行內(nèi)固定治療的患者，當(dāng)骨折不愈合、內(nèi)固定失敗時(shí)，關(guān)節(jié)置換僅僅是一種補(bǔ)救治療，目前肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還不像髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)那樣成熟，且存在很多并發(fā)癥，一旦手術(shù)失敗無很好的補(bǔ)救措施。

對(duì)醫(yī)生和患者來說，肱骨近端骨折后期康復(fù)理療非常關(guān)鍵，目前由于患者的隨訪依從性很差，如何規(guī)范的康復(fù)治療，仍是遠(yuǎn)期治療不可忽略的范疇，但是無論患者采用何種治療方法，物理治療通常都是貫穿治療過程中，能幫助患者獲得最佳的功能恢復(fù)。

綜上所述，肱骨近端骨折類型復(fù)雜，治療方法眾多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，尋求操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)、關(guān)節(jié)功能佳的治療方法需要我們更科學(xué)、更深入地研究。

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編輯/倪冰冰