認(rèn)知干預(yù)在中年2型糖尿病患者自我效能與自我管理中應(yīng)用的研究

李雁敏 郭亮軍

摘要：在糖尿病治療過程中，臨床惰性常導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士忽略患者的病情，是臨床護(hù)理的一個障礙[1]。認(rèn)知治療是心理干預(yù)的重要方法，其注重患者的信念、思維及推理等，可對患者的不合理情緒及錯誤認(rèn)知通過認(rèn)知重建加以糾正，促進(jìn)認(rèn)知一情感一行為三者間的和諧，從而達(dá)到治療目的[2]。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知干預(yù)；自我效能干預(yù)；中年2型糖尿病；自我管理行為

1 理論基礎(chǔ)

1.1認(rèn)知干預(yù)理論 認(rèn)知干預(yù)是指通過改變或影響個體已有的認(rèn)知思維模式來影響個體的（運(yùn)動）行為水平的各種主動措施。Clare[3]將認(rèn)知干預(yù)分為三個不同內(nèi)涵的概念：①綜合認(rèn)知刺激（Generalcognitive stimulation）：強(qiáng)調(diào)以一種非特異性的方式進(jìn)行一系列千預(yù)活動，旨在提高目標(biāo)人群的認(rèn)知和社會功能。②認(rèn)知訓(xùn)練（Cognitive training）：主要包括使用一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)，針對特定方面的認(rèn)知進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練（如記憶、語言、注意力和執(zhí)行能力等）。認(rèn)知訓(xùn)練通常是在一個小群體中通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化的程序進(jìn)行干預(yù)。③認(rèn)知康復(fù)（Cognitive rehabilitation）：主要針對特定日常活動能力的一系列個體化干預(yù)方案，旨在改善與日常活動相關(guān)的實(shí)際困難。

1.2自我效能理論 自我效能理論是指人們對自己實(shí)施和堅(jiān)持某特定行為且達(dá)到預(yù)期期望的能力的主觀判斷，即個體履行某種能力的自信心[4]。美國心理學(xué)家班杜拉提出人類的行為受人的認(rèn)知形成對自我行為能力與行為結(jié)果期望的影響。

1.3自我管理理論 糖尿病遵醫(yī)行為的概念經(jīng)歷了從依從性、遵守性到自我管理的演變過程。社會生態(tài)模型是Glasgow等[5]對糖尿病遵醫(yī)行為研究提出的最新理論模型，用以解釋糖尿病患者的自我管理行為。2000年，Glasgoe等[6]對該模型進(jìn)行了修正，提出四水平層次金字塔型社會支持和影響模型。四個水平層次代表了社會支持的資源，包括應(yīng)對、親密關(guān)系、環(huán)境、文化四個方面。其中應(yīng)對是指個體的內(nèi)部因素，包括遺傳、態(tài)度、信念和人格等。

2 自我效能在心理認(rèn)知、自我管理行為中的應(yīng)用

2.1自我效能相關(guān)影響因素 糖尿病控制成功的關(guān)鍵在于良好的自我護(hù)理和自我管理，自我效能是影響患者自我護(hù)理、自我管理和治療依從性的關(guān)鍵。

2008年，馬愛霞[7]對糖尿病患者的自我效能水平及其影響因素分析的研究顯示，治療措施、提高疾病知識水平能提高患者自我效能水平，而心理狀態(tài)中抑郁的存在明顯地降低患者的自我效能水平。劉維維[8]對135住院2型糖尿病患者調(diào)查結(jié)果為，影響自我效能的因素有血糖控制的感知和病程。朱紅等[9]的調(diào)查顯示，14.4%的調(diào)查對象在規(guī)律鍛煉方面自我效能水平較低。

2.2不同人群間自我效能狀況 對社區(qū)、門診及住院糖尿病患者自我效能研究表明，門診及住院患者在飲食控制、規(guī)律鍛煉和預(yù)防處理高/低血糖方面自我效能較低；而年齡越大，自我效能越高；病程越長，規(guī)律鍛煉和足部護(hù)理的自我效能越低[9]。男性糖尿病患者在醫(yī)療控制自我效能方面比女性患者高[8]。

2.3自我效能與心理認(rèn)知相關(guān)性 健康教育理論的四種模式，健康教育信念模式、動機(jī)訪談技術(shù)、跨理論模式、授權(quán)教育模式與自我效能的應(yīng)用研究指出，干預(yù)組患者自我效能水平提高，并促進(jìn)了患者的行為改變[10-13]。

農(nóng)村老年糖尿病患者疾病知識、自我效能感與自我管理行為呈顯著正相關(guān)關(guān)系[14]。而焦慮、抑郁心理狀態(tài)與自我效能感、社會支持、主觀支持等呈顯著負(fù)相關(guān)，調(diào)查顯示，糖尿病患者在面對日常生活的各種刺激時采取了較多的消極應(yīng)對方式，使其獲得的主觀支持較少，且對支持的利用也較低[15]。

對糖尿病患者心理狀態(tài)的研究指出，因糖尿病導(dǎo)致的與生活規(guī)律相關(guān)的痛苦表現(xiàn)較明顯，自我效能水平與心理痛苦程度呈負(fù)相關(guān)[16]。

2.4自我管理與心理認(rèn)知相關(guān)性 對自我管理態(tài)度積極的患者是指擁有技能、知識、信心且有動機(jī)參與成為有效照顧團(tuán)隊(duì)成員的患者[17]。石蓮桂等[18]對2型糖尿病患者自我管理行為與積極度的研究顯示兩者之間呈正相關(guān)，2型糖尿病患者總體自我管理行為平均得分為71.52分，積極股總體平均分為54.56分，缺乏自我管理的知識和信心。趙海燕等[19]的研究也表明，2型糖尿病患者自我管理行為與心理一致感呈正相關(guān)，2型糖尿病患者心理一致感處于中等偏低水平。

3 認(rèn)知干預(yù)在糖尿病中的研究

目前針對糖尿病患者的認(rèn)知干預(yù)研究的干預(yù)措施主要有干預(yù)訓(xùn)練[20]、有針對性的健康教育[21]、專科護(hù)士知識認(rèn)知干預(yù)等幾方面。具體為對患者進(jìn)行一對一的個體化教育，鼓勵家屬參與溝通，采用現(xiàn)代信息技術(shù)，社會干預(yù)，成立糖尿病健康俱樂部等。

觀察指標(biāo)包括記憶狀況[20]，遵醫(yī)行為、焦慮、抑郁心理狀態(tài)、血糖控制療效，接受胰島素治療率、空腹血糖正常率[21]，藥物治療依從性[22]等幾個方面。

對2型糖尿病患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)后，患者在遵醫(yī)行為、藥物治療依從性、接受胰島素治療率、血糖控制正常率等方面與對照組相比有顯著差異。

4 結(jié)論

通過以上研究，提示在健康教育過程中，通過個體化、同伴、集體教育，提高患者對控制疾病的信心，增強(qiáng)患者對疾病的理解，關(guān)注疾病對個人的心里影響，幫助患者正確看待疾病對生活的影響，從而幫助患者采取積極的應(yīng)對方式。但由于上述目前的研究中存在的問題，在借鑒和使用研究結(jié)果時要慎重，建議對特定的研究人群進(jìn)行持續(xù)的、反復(fù)的評估作為干預(yù)的指導(dǎo)基礎(chǔ)。

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編輯/羅茗柯