臨床基本技能培訓(xùn)對提升醫(yī)學(xué)生從業(yè)能力作用的研究與實(shí)踐

斗章 張闖 陶爽 王宇鵬 鄭旭 張弛

摘要：目的 通過臨床基本技能培訓(xùn)提升醫(yī)學(xué)生從業(yè)能力。方法 以臨床技能培訓(xùn)中心為平臺，在卓越醫(yī)師班教育中開設(shè)臨床基本技能培訓(xùn)專項(xiàng)訓(xùn)練，通過考核和臨床見習(xí)與同期未開設(shè)臨床基本技能培訓(xùn)培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行對比分析，通過調(diào)查問卷和走訪實(shí)習(xí)帶教老師和學(xué)生的方式進(jìn)行調(diào)查研究。結(jié)果 臨床基本技能培訓(xùn)對提升醫(yī)學(xué)生從業(yè)能力的作用十分重要，對提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力具有重要作用。結(jié)論 醫(yī)學(xué)是一門重視理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科。對當(dāng)代醫(yī)學(xué)生而言，只掌握教科書上的知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，如何成為一名合格的醫(yī)生，將自己所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，為患者解除病痛，適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境，成為一名理論扎實(shí)、動手能力強(qiáng)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生，是每一個醫(yī)學(xué)教育著和醫(yī)學(xué)生普遍關(guān)注的為題。但是，目前的醫(yī)學(xué)生教育模式與醫(yī)療環(huán)境對學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)與提高并沒有起到明顯的積極的作用。

關(guān)鍵詞：臨床基本技能；醫(yī)學(xué)生；實(shí)踐教學(xué)；從業(yè)能力

臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是需要經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)才能獲得的。臨床技能培訓(xùn)是臨床教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)之一，要求學(xué)生能夠全面、熟練、規(guī)范、正確地進(jìn)行各項(xiàng)臨床基本技能操作，畢業(yè)時具備較為熟練的臨床技能和解決臨床問題的能力。

1 淺析當(dāng)代醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀與存在的問題

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)提出了更高的要求，如何不斷提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，滿足社會醫(yī)療服務(wù)需要，提升臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生從業(yè)能力是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來隨著高校擴(kuò)招、學(xué)生數(shù)量增多及患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，在醫(yī)院開展臨床實(shí)踐教學(xué)受到了前所未有的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)學(xué)生中普遍存在著臨床技能操作薄弱、動手能力不強(qiáng)、不善于運(yùn)用臨床思維解決實(shí)際問題等現(xiàn)象。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課間實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要過程。影響臨床課間實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素主要來自社會、學(xué)校、醫(yī)院和實(shí)習(xí)學(xué)生本人，如考研、就業(yè)、實(shí)踐機(jī)會少、法律約束、自身重視程度不夠等[1-2]。

我小組以問卷形式，調(diào)查了同學(xué)們對臨床基本技能相關(guān)知識的了解情況和對學(xué)校進(jìn)行技能培訓(xùn)的認(rèn)識和看法，結(jié)果分析如下。

1.1醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1.1學(xué)生們對臨床基本技能知識了解較淺，掌握不扎實(shí)。只有約20%對基本的臨床技能較為熟悉，并且是通過自主去醫(yī)院實(shí)習(xí)而獲得的了解，而60%左右的同學(xué)在臨床基本技能方面并不過關(guān)，幾乎沒有太多的學(xué)習(xí)。

1.1.2大家對學(xué)校技能培訓(xùn)有所耳聞，但具體情況并不了解。多數(shù)人都是通過網(wǎng)絡(luò)途徑知道一些學(xué)校或中心的臨床技能培訓(xùn)課程，但是并不清楚具體的內(nèi)容和培訓(xùn)方式。

1.1.3對基本技能的學(xué)習(xí)熱情高漲。簡單了解技能培訓(xùn)內(nèi)容后，同學(xué)們大都對基本技能培訓(xùn)抱有十分強(qiáng)烈的興趣，十分支持開展此類的課程，肯定了它的優(yōu)勢，并且表示很愿參加學(xué)習(xí)。

從問卷可以看出，多數(shù)人都很擔(dān)心在基本操作能力不足的情況下未來的從業(yè)困難，低年級時，對醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)沒有興趣，容易迷茫；高年級時，進(jìn)入臨床階段，所有操作只會在上級醫(yī)生的指導(dǎo)之下完成，很難獨(dú)立完成操作，甚至有的學(xué)生在畢業(yè)時，一個穿刺都沒做過。

1.2醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)中的突出問題

1.2.1法制約束不斷增強(qiáng) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的頒布實(shí)施客觀上造成醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生動手機(jī)會減少。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布實(shí)施，使我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)走向法制化，但對實(shí)習(xí)醫(yī)生沒有明確定位，使實(shí)習(xí)醫(yī)生不能合法從事醫(yī)療活動，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使得一些檢查、穿刺、手術(shù)操作項(xiàng)目不能讓學(xué)生很好地實(shí)踐，大大減少醫(yī)學(xué)生的訓(xùn)練動手機(jī)會。

1.2.2缺乏考核約束機(jī)制和教學(xué)激勵措施 目前沒有一套有效的約束機(jī)制來控制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，包括臨床技能水平，從而導(dǎo)致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結(jié)果，在一定程度上挫傷了好的帶教教師和學(xué)生的積極性。此外，臨床帶教時費(fèi)力、責(zé)任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，教師帶教水平參差不齊，忽視實(shí)習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)，不善于利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)手段，啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決問題的能力。其次，對學(xué)生疏于管理，特別是對紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視臨床帶教過程是師生雙方作用的過程，忽視學(xué)生對臨床帶教的促進(jìn)作用。

1.2.3實(shí)習(xí)生缺乏主觀能動性 目前，就業(yè)形勢嚴(yán)峻，而醫(yī)學(xué)生尤其如此。所以醫(yī)學(xué)生重理論，輕臨床的現(xiàn)象尤為突出。有相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生把實(shí)習(xí)作為考研的一個充實(shí)點(diǎn)，整天把頭埋在書本里，無暇顧及臨床學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，還有的醫(yī)學(xué)生整天奔波于找工作、就業(yè)，認(rèn)為有了工作再掌握技能也不遲，還有的學(xué)生對學(xué)醫(yī)不感興趣，只想有個畢業(yè)文憑，在臨床實(shí)習(xí)中，沒有主動意識，老師在旁指導(dǎo)也不愿意動手或多動手，明顯淡化了臨床實(shí)踐。

2011年12月，教育部部長袁貴仁在全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議上的講話中指出："醫(yī)學(xué)教育，能力為重。實(shí)踐教學(xué)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實(shí)踐教學(xué)改革，推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和實(shí)踐模式改革，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力"[3]。

2 如何提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平問題探討

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的目標(biāo)就是要培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，讓醫(yī)學(xué)生擁有把課堂上學(xué)到的專業(yè)理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中的素質(zhì)，擁有為患者進(jìn)行規(guī)范診斷、治療、操作、服務(wù)的執(zhí)業(yè)能力。臨床實(shí)踐是本科醫(yī)學(xué)生五年中學(xué)習(xí)關(guān)鍵的一年，是醫(yī)學(xué)生把理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中的一年，也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)核心的一年。因此，如何加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，全面提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)教育工作者值得思考和解決的問題。

2.1研究條件 我校于2012年創(chuàng)立臨床技能培訓(xùn)中心，先后共投入資金1168.028萬元。現(xiàn)已建成基本技能實(shí)訓(xùn)室13間，綜合技能實(shí)訓(xùn)室2間，配套功能室2間，模擬診室2間，技能操作準(zhǔn)備室1間，模型準(zhǔn)備室2間，管理辦公室1間，教學(xué)儀和培訓(xùn)設(shè)備780余臺（套），總面積達(dá)2000m2。我們以臨床技能培訓(xùn)中心為平臺，在臨床醫(yī)學(xué)本科卓越醫(yī)師班中開設(shè)臨床基本技能培訓(xùn)課程，提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能水平，有條理、有方向、有目的的培養(yǎng)一批理論知識豐富，臨床技能扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)生。通過增開臨床基本技能培訓(xùn)課程，加大臨床技能培訓(xùn)的力度，從而達(dá)到提升臨床醫(yī)學(xué)生的從業(yè)能力的教學(xué)目的，使學(xué)生畢業(yè)后能夠更好更快的投入到祖國衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)中[4]。

2.2課程設(shè)置的理論依據(jù) 根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從業(yè)崗位的任職要求，參照臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，制定臨床基本技能培訓(xùn)計(jì)劃，在卓越醫(yī)師班全面展開培訓(xùn)，形成以培養(yǎng)過硬的醫(yī)務(wù)工作者為工作任務(wù)的教、學(xué)、做一體化教學(xué)體系。強(qiáng)化執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)，進(jìn)一步完善早期接觸臨床的實(shí)訓(xùn)-見習(xí)-實(shí)習(xí)一體化人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)符合用人單位需求的高素質(zhì)技能型臨床醫(yī)學(xué)人才[3]。

2.3研究對象 以2012級卓越醫(yī)師班學(xué)生30人和2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科選出60人志愿者為研究群體。

2.4開設(shè)課程 按全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽項(xiàng)目選擇如下項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)：穿脫手術(shù)衣與帶無菌手套、清創(chuàng)術(shù)、手術(shù)區(qū)消毒、鋪單（鋪巾）、導(dǎo)尿術(shù)、胸腔穿刺術(shù)（液體）、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、三腔兩囊管置入術(shù)。

2.5對比分析 2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科選出60名志愿者完全以文字資料為本學(xué)習(xí)知識點(diǎn)。2012級卓越醫(yī)師班學(xué)生學(xué)習(xí)文字材料的同時進(jìn)行實(shí)際操作。1個月后進(jìn)行檢測，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后再次進(jìn)行對比分析。

2.6實(shí)驗(yàn)結(jié)果 通過調(diào)查問卷和走訪發(fā)現(xiàn)，沒有經(jīng)過技能培訓(xùn)的學(xué)生的臨床從業(yè)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)過臨床技能培訓(xùn)的學(xué)生。

3 臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的途徑與對策

3.1加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)技能培訓(xùn) 2008年起衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》，要求實(shí)習(xí)生在對患者進(jìn)行相關(guān)診療操作須征得對方同意，以及患者自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)等因素，造成了愿意讓實(shí)習(xí)生實(shí)踐鍛煉的患者越來越少，因此，必須加強(qiáng)擴(kuò)大臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，對醫(yī)學(xué)生制訂訓(xùn)練計(jì)劃，組織各臨床教研室對同學(xué)們進(jìn)行規(guī)范的技能培訓(xùn)，按時開放培訓(xùn)中心，使同學(xué)們有機(jī)會在模型上多練習(xí)，以此提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平，從而盡快適應(yīng)臨床。

3.2強(qiáng)化教學(xué)意識、激發(fā)教學(xué)動力。臨床教師具有雙重身份，他們既是醫(yī)師又是教師，既是臨床技能操作者，又是醫(yī)學(xué)知識的傳授者。因此，要在教師中牢固樹立以教促醫(yī)、以教促研的思想，同時加強(qiáng)教學(xué)投入，保證有足夠的臨床教師和教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入教學(xué)工作，把教學(xué)工作納入年終考核目標(biāo)，年終評優(yōu)考核，激發(fā)教學(xué)動力，形成長期而持久的教學(xué)氛圍。

3.3嚴(yán)格進(jìn)行考核 注重考核實(shí)踐能力，各病區(qū)負(fù)責(zé)帶教老師在命題、技能操作以及評分標(biāo)準(zhǔn)上都做到統(tǒng)一要求，讓同學(xué)們感覺出科考核不僅是一次考試，還是一次與老師面對面溝通、手把手學(xué)習(xí)的好機(jī)會。組織所有臨床實(shí)習(xí)生參加了基礎(chǔ)知識、基本理論、基本操作的情景模擬考試，讓同學(xué)們進(jìn)入角色、自我評估，找出差距，以便更好地努力。

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編輯/金昊天