醫養結合：人口老齡化時代下的合意選擇

郭婕 張亞玲

2015年3月、11月，國務院辦公廳分別發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》和《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，都強調了醫療機構與養老機構相結合的重要性，為醫養結合的開展創造了良好的政策環境。河南省作為人口大省，面臨著更加嚴峻的養老與醫療資源供需不匹配的現象，醫養結合，作為人口老齡化時代下的合意選擇，其實現形式備受關注。汝州市康寧托老中心（以下簡稱“托老中心”）依托汝州市骨傷科醫院的醫療優勢，在醫養結合領域發揮了排頭兵的作用。調研發現，托老中心積累經驗的同時，也存在一系列問題，本文旨在破解瓶頸，提出相應的對策。

一、托老中心的成功經驗

（一）依托醫療資源，提高養老效率與質量

人類隨著年齡的增長必然會出現身體機能的退化，隨之對醫療資源的需求急劇增加。然而，由于后者的資金、人才、技術、土地等要素投入量大且回報周期長，所以短時間內很難滿足老年人對醫療的需求。汝州市骨傷科醫院發現醫療與養老的供需矛盾，2006年開始構想，經過論證后，全額投資興建托老中心，2009年正式運營。“依醫托老”的養老服務模式，一方面提高了骨傷科醫院的醫療資源利用效率，擴大了其影響力；另一方面緩解了醫院“壓床”現象，滿足了老年人在急性病或者恢復期的治療和護理需求。

（二）人性化管理，營造溫馨的養老氛圍

人性化管理是托老中心的一大特色，這種人性化不僅體現在工作中，也體現在日常生活中。工作中，建立健康檔案、定時檢查身體、落實規章制度、嚴格執行衛生標準、開展臨終關懷等；日常生活中，定期舉辦娛樂活動、對老年人噓寒問暖、對護工物質精神激勵、合理安排膳食等。由此，不僅使老年人住得舒心、子女放心，也使工作人員工作得開心、順心。

二、托老中心發展中存在的問題

（一）優惠政策落實不到位，挫傷機構積極性

對于非營利醫療或養老機構而言，有限的結余資金重新投入日常營運中，幾乎不產生利潤，因此對醫療、養老機構的吸引力較弱。如果缺乏政府的優惠政策，則會舉步維艱。河南省人民政府在國家相關政策的指導下，相繼出臺了《關于加快推進社會養老服務體系建設的意見》《關于加快發展養老服務業的意見》《關于建設高成長服務業大省的若干意見》等文件，為養老服務業的發展指明了方向。然而，政策發揮作用的關鍵在于執行，執行效果如何，將直接影響人民群眾的受惠程度。托老中心在土地、用水、用電等方面享受優惠政策，但是涉及不同的管理部門，需要協調多方利益，增加了政策執行難度。而且，每月80元的運營補貼也很難及時到位。此外，由于規模和示范效應，大機構往往能夠獲得較多的優惠政策，而小機構獲得的優惠政策相對有限。

（二）多頭管理現象嚴重，降低辦事效率

根據《社會福利機構管理辦法》，養老機構由民政部門負責，醫療機構由衛生計生部門管理，醫養結合機構則不僅涉及民政、人社、衛生計生部門，也涉及消防、國土、食品安全等部門。鼓勵社會力量興辦養老服務機構的環境下，多重管理導致職能分散，政策監管工作難度增大。各部門之間雖然有職能分工，但職責交叉現象也時常發生，如民政部門與衛生部門在年終時都要審核“醫養結合”機構醫護人員的資質、設備等項目，兩部門職責出現重合，不僅造成管理部門人力、物力資源的浪費，而且也降低了管理部門的辦事效率，影響了服務型政府的構建。筆者在調研中了解到，醫養結合項目，因多頭管理確實給醫養結合機構增加了不必要的經濟和時間成本，因此對統一主管部門的呼聲較高。

（三）福利待遇較低，招聘人員困難

護理人員、護工作為醫養結合機構的服務主體，其數量多少與質量高低影響著老年人滿意度、社會認可度。托老中心在旺季需要照顧170多位老人，但中心僅有退休返聘的護理人員7人，平均年齡50歲左右的護工16人，她們24小時待命，勞動強度較大。護理人員平均工資1500元/月，護工平均工資1900/月，其中包括夜班費、獎金等。雖然略高于當地平均工資，但是勞動價值與薪酬待遇不成正比，這也是人員難聘的原因之一。此外，護理專業的大學生或者研究生更傾向于選擇就業機會多、福利待遇好的大城市公立醫院，小城市、小規模的養老、醫療機構不具備基本的人才競爭優勢，加重其陷入人才困境。

（四）培訓機制不健全，阻礙業務水平提升

招聘人員是托老中心面臨的突出問題，即使能夠招聘到人員，如何提升新員工的整體素質，以便其盡快投入工作并獲得認可，也值得思考。目前大部分醫養結合機構尚未建立起有效的、長期的制度化培訓機制，均是采取“老帶新”的方式自行培訓，很少請外界專家到機構講座，或者選派護理人員到“標桿”機構進修學習，專業性培訓極度匱乏，加大了新員工職業素養提升的難度。醫養結合雖然有巨大的發展空間與潛力，但目前仍處于萌芽階段，機構基本上沒有足夠的財力、精力、時間提供水平更高、實用性更大、專業性更強的培訓，且由于機構自身規模大小不一，培訓的規模效應很難充分發揮。

三、進一步發展醫養結合養老服務模式的思路

（一）加大政策執行力度，發揮時效性功用

國務院和河南省人民政府出臺了一系列有利于醫養結合發展的政策，地方應該抓住機遇加大政策執行力度，發揮時效性功用，減少與預期效果的偏差。首先，可考慮將醫養結合項目發展狀況納入各地一級政府、政府部門、政府官員的績效考評，以績效考評內容引導、監測項目執行情況。其次，明晰相應主管部門責任，并由主管部門牽頭提供一站式服務，簡化醫養結合機構的辦事流程，降低醫養結合機構辦事難度。最后，設立綜合性監管部門，人員可由人社、衛生、民政等部門選派，形成獨立于本部門的橫向監管體系，既可避免內部監管的不作為，又可防止外部監管的非專業。只有加大政策執行力度，讓醫養結合機構及時、準確地享受到優惠，才能真正調動社會力量參與該領域的積極性，緩解人均預期壽命延長與醫療資源緊張之間的矛盾。

（二）理順管理部門關系，提高辦事效率

由于尚未明確醫養結合項目的主管部門，帶來一系列的政府部門“越位”“缺位”現象，因此要理順管理部門關系，明確主管部門，這是建設服務型政府的客觀要求，有利于防止部門間出現“踢皮球”現象，提高辦事效率，促進醫養結合養老服務模式的發展壯大。

醫養結合是積極應對我國老齡化的長久之計，是各部門均應重視的重要事務。衛生、社保、民政和老齡等部門合作，與主管部門一起參與“醫養結合”型養老機構的標準設立，服務內容、服務主體、服務對象的確立，制定統一完善的準入標準、建筑標準、醫護人員標準等。同時各部門應該充分發揮各自職能優勢，如衛生部門應多注重醫護標準的制定和管理；住建部門要嚴格管控房屋的適老性；財政部門要保證資金得到及時有效發放。

（三）提高福利待遇，增強職業吸引力

隨著老年人身體機能退化、家庭養老功能弱化，社會化養老成為一種必然，同時，失能、半失能、失智、高齡老人需要護理人員、護工的數量急劇攀升，然而目前存在巨大供需缺口。數據顯示，護理人員需求量為1000萬，目前持證上崗的僅3萬人，影響醫養結合的開展。因此亟須充實人員隊伍，其中重要的途徑是使護理人員的工作價值通過薪酬得以體現，形成激勵機制，從而增強職業吸引力。河南省應該建立關于護理人員、護工的科學的福利待遇管理體系，使其薪酬水平隨著經濟發展狀況、物價上漲幅度等指標呈現指數化變化。

（四）健全人員培訓機制，提升整體素養

護理人員是醫養結合項目中較為重要的人力資源，護理人員素質的高低直接影響著老年人的生活品質。鑒于人員招聘困難的客觀現實，對現有護理人員培訓使之掌握盡可能完備的護理知識，為老年人提供高水平的服務是醫養結合機構開發人力資本的關鍵。第一，內部培訓。采取定期開展的方式，使工作中能力較強、經驗較多的老員工培訓業務不熟練的員工。第二，外部培訓。采取不定期開展的方式，使員工到“標桿”機構接受先進的服務理念、獲取專業系統化的知識并鍛煉實際應用能力。需要說明的是，目前針對醫養結合機構護理人員培訓的機構幾乎是空白，因此政府應發揮主導作用，促進該行業的發展。

【本文系河南省政府招標課題“河南省‘醫養結合養老服務模式研究”（2015B330）的階段性成果】

（作者郭婕系河南大學哲學與公共管理學院副教授，張亞玲系河南大學哲學與公共管理學院在讀研究生）