內(nèi)鏡在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者中的診斷及治療效果研究

黃俊玲 鐘騰猛 周喜漢 何守搞 韋素雨

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下診斷及治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）的價(jià)值分析。 方法 整群選取于2011年9月—2014年9月期間該院接收的經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者32例，對(duì)患者行粘膜下染色和放大腸鏡觀察其腺管開(kāi)口類(lèi)型，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，采用內(nèi)鏡下手術(shù)治療，觀察療效。 結(jié)果 內(nèi)鏡下LST病灶大體分為假凹陷型、顆粒均一型、扁平隆起型、結(jié)節(jié)混合型，其中以結(jié)節(jié)混合型型占據(jù)比例最多，經(jīng)放大內(nèi)鏡觀察，34個(gè)病變的隱窩開(kāi)口以ⅢL和Ⅳ型為主，比例分別為23.5%、58.9%。受內(nèi)鏡治療的32個(gè)病灶，病灶切除干凈術(shù)后無(wú)腹痛、穿孔并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 大腸LST內(nèi)鏡形態(tài)具有異性特殊性，LST治療采取內(nèi)定下黏膜切除術(shù)療效可靠且安全，可達(dá)到根治目的。

[關(guān)鍵詞] LST；內(nèi)鏡；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（b）-0012-03

[Abstract] Objective To study and analyze the value of endoscopic diagnosis and treatment for LST of the large intestine. Methods 32 cases with LST of the large intestine found by the microscopic examination in our hospital from September 2011 to September 2014 were selected. The pit pattern was observed through the submucosal staining and magnifying colonoscopy and compared with the pathological results. The curative effect based on the endoscopic surgery was observed. Results Under the endoscope， LST lesions are generally divided into pseudo-depressed type， uniform-grain type， flat and protrude type， and nodular-mixed type， the proportion of nodular-mixed type is the highest. Through magnifying colonoscopy， 34 lesions were mainly occupied by type ⅢL and Ⅳ， which accounted for 23.5% and 58.9%， respectively. Through endoscopic therapy， 32 lesions were removed without postoperative stomachache and perforation， with favorable wound healing. No recurrence cases showed by the postoperative follow-up. Conclusion Under the endoscope， the pattern of LST of the larger intestine is special. The mucosectomy with endoscope can cure the disease with reliability and safety.

[Key words] LST； Endoscope； Treatment

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是指沿黏膜表面?zhèn)认驍U(kuò)展，而極少向腸壁深層垂直侵犯的直徑在10 mm以上的一類(lèi)特殊類(lèi)型的大腸腫瘤[1]。LST病理亞型較多，形態(tài)多樣，其不僅在病理形態(tài)上有別于其他腺瘤，且在發(fā)生發(fā)展上也有別于一般腺瘤，具有一定的特殊性，但與大腸癌關(guān)系密切，已有調(diào)查顯示，LST可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌，因此對(duì)LST進(jìn)行進(jìn)一步研究具有重要的臨床意義。近年來(lái)，臨床對(duì)其診治水平逐漸提高，該院于2011年9月—2014年9月期間在常規(guī)腸鏡中發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病變32例，通過(guò)內(nèi)鏡下分析診斷，并行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，取得滿意成效，可為臨床診治大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）一定的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取于2011年9月—2014年9月期間該院接收的經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者32例，患者表現(xiàn)為大便帶血、腹瀉、腹脹等癥狀。入選的患者中單發(fā)10例，合并其他部位者22例，直徑為1～3.5 cm。入選的患者中，女性8例，男性24例，年齡32～80歲，平均年齡（62.45±3.6）歲，其中1例半年前乙狀結(jié)腸腺癌根治術(shù)，11例同時(shí)伴發(fā)其他部位息肉，病變分布：直腸16例，乙狀結(jié)腸5例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸2例，升結(jié)腸1例，盲腸2例。入選患者中均知情同意，且通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用Olympus CF-H260AZI電子腸鏡（品牌：奧林巴斯 型號(hào)：CF-H260AI，藥（械）準(zhǔn)字：藥（械）準(zhǔn)字：國(guó)食藥監(jiān)械進(jìn)字20012，生產(chǎn)廠家：北京康信同創(chuàng)科技有限公司）發(fā)現(xiàn)黏膜粗糙不平、扁平隆起、血管影消失、黏膜充血等可疑病變后，于局部噴灑10～20 mL、0.3%靛胭脂確定病變范圍。并用放大內(nèi)鏡確定腺管開(kāi)口分型。Ⅴ型腺管開(kāi)口病變可進(jìn)一步確定病變侵犯層次。確定病變范圍、侵犯層次及大小后，將病變劃分為兩類(lèi)，即病變不超過(guò)黏膜下，且直徑低于20 mm，行內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR術(shù)）。對(duì)于直徑不低于20 mm的病變，一次難以切除的行黏膜剝離術(shù)（ESD）治療。創(chuàng)面較大者可采用鈦夾縫合，切除的標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，若病理顯示癌組織切除不完全，則追加外科手術(shù)。

1.3 隨訪方法

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腸鏡，以后每半年復(fù)查。治療后觀察內(nèi)鏡下病理狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較以χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡大體形態(tài)

3年內(nèi)在4 150例接受腸鏡檢查者中共檢出32例LST患者，共34個(gè)病變，檢出率0.82%。病變范圍11 mm× 12 mm～68 mm×85 mm。LST病灶大體分為假凹陷型、顆粒均一型、扁平隆起型、結(jié)節(jié)混合型，其中以結(jié)節(jié)混合型型占據(jù)比例最多，見(jiàn)表1。

2.2 內(nèi)鏡下隱窩開(kāi)口形態(tài)

經(jīng)放大內(nèi)鏡觀察，34個(gè)病變的隱窩開(kāi)口以ⅢL和Ⅳ型為主，見(jiàn)表2。

2.3 治療情況

該組32例患者中2例因病灶面積較大，選擇外科手術(shù)治療。接受內(nèi)鏡治療的32個(gè)病灶，病灶切除干凈。1例術(shù)中出血，以鈦夾縫合血止。術(shù)后無(wú)腹痛、穿孔并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后常規(guī)禁食2 d，平均住院時(shí)間5 d。術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，平均24.5個(gè)月，患者局部均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.討論

早期LST患者往往無(wú)臨床癥狀，且采用常規(guī)普通腸鏡檢查，僅能觀察隆起病灶，不能觀察到腺管開(kāi)口，且病變呈平坦型發(fā)展，往往易于漏診[2]。而染色內(nèi)鏡的原理是大腸黏膜隱窩處染色后與正常黏膜形成對(duì)比。放大鏡的放大功能可觀察病變組織的表面微細(xì)結(jié)構(gòu)，染色內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡結(jié)合可更清晰觀察到腺管開(kāi)口，提高LST的診斷率。

根據(jù)內(nèi)鏡表面形態(tài)，LST又可分為顆粒型與非顆粒型，前者又可分為結(jié)節(jié)混合型、顆粒均勻型，后者分為假凹陷型和扁平隆起型。該研究中LST病變主要以結(jié)節(jié)混合型、顆粒均一型為主，比例分別為44.4%、35.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)45.6%、35.7%基本一致[3]。腺管開(kāi)口表現(xiàn)為Ⅳ型與ⅢL型為主，前者病理以絨毛管狀腺瘤及絨毛狀腺瘤為主，后者以管狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤為主[4-5]。該研究中，結(jié)節(jié)混合型毛絨管狀腺瘤、癌變率、伴中度異型增生率均較高，Ⅳ型絨毛管狀腺瘤占據(jù)比例較高，且ⅤA癌變率較高，說(shuō)明觀察LST隱窩開(kāi)口及大體形態(tài)，有助于在內(nèi)鏡下評(píng)估病變組織學(xué)改變，便于選擇正確的治療方案。此外，該研究中發(fā)現(xiàn)，局部癌變率及中度以上異型增生明顯高于一般腺瘤，分別為12.50%、64.70%，提示LST病變與大腸癌關(guān)系密切，檢查應(yīng)高度重視，及時(shí)制定治療方案。在臨床治療上，如果運(yùn)用“非提起征”[6-7]結(jié)合超聲內(nèi)鏡或黏膜染色確定無(wú)黏膜下深層浸潤(rùn)，符合EMR或EPMR適應(yīng)癥，則可進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。由于較大LST病灶若單以高頻電治療，完全切除困難度大，我們行EMR或EPER后在行黏膜染色，觀察腺瘤組織切除情況，若存在殘留，可給予APC治療，直至瘤體完全發(fā)白凝固[8]。該研究中，采用內(nèi)鏡下治療，該組患者病灶切除干凈，并進(jìn)行追蹤隨訪，無(wú)1例復(fù)發(fā)，提示內(nèi)鏡下治療對(duì)LST病變具有良好的治療效果。

綜上所述，大腸側(cè)向發(fā)育腫瘤并非少見(jiàn)，放大內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜染色可初步判定病理類(lèi)型，LST鏡下以腺管開(kāi)口類(lèi)型多為Ⅳ型，且多見(jiàn)于結(jié)節(jié)混合型，術(shù)后多為管狀絨毛狀腺瘤，LST與大腸癌關(guān)系密切，應(yīng)子以后的診治中加強(qiáng)重視。治療上LST以?xún)?nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)安全性高，療效可靠。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2015-12-14）