糖尿病周圍神經病理與電生理的研究進展

劉嬌

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.08.092

[摘要] 目的 針對糖尿病周圍神經病臨床診斷的研究進展進行分析研究，以初步探討各種診斷方法之間的差異。方法 對糖尿病周圍神經病臨床診斷方法分別在病理和神經電生理方面進行比較分析。結果 對早期糖尿病性周圍神經病變進行臨床準確診斷的一種比較重要的方法就是病理和神經電生理診斷。結論 對糖尿病周圍神經病臨床診斷研究進展的初步探討，對于提高糖尿病周圍神經病的療效具有重要一定的借鑒意義。

[關鍵詞] 糖尿病周圍神經病變；病理診斷；研究進展

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）04（b）-0092-02

周圍神經病變的一個臨床最常見病因就是糖尿病，研究其發病機制，并在早期采取病理和電生理診斷方法是業內專家的一個研究熱點。現將有關研究進展闡述如下，對于提高糖尿病周圍神經病的臨床療效具有重要一定的借鑒意義。

1 糖尿病性遠端對稱性多發性神經病變

在糖尿病周圍神經病變類型中最常見的就是糖尿病性遠端對稱性多發性神經病變，而伴隨程度差異明顯的累及自主神經是該病變的主要臨床特征性表現。

1.1 病理研究

該病變病理是基于微血管病變的一種糖尿病性周圍神經病變。神經內膜微血管內增生的皮細胞能夠在神經活檢中發現，增厚或多層化的毛細血管基底膜等結構中產生退行性變，使患者微血管內皮細胞在一定程度上提高了通透性，沒有產生微血管炎性反應。產生的神經纖維及神經束膜病變與病變微血管支配區域保持一致，表明主要是由微血管病變引起神經病變。在腓腸神經活檢中能夠發現減少神經纖維，軸索變性、再生等表現。在患者神經纖維遠端表現出的部分軸索丟失與脫髓鞘之間不存在任何關系，但與髓鞘再塑相比較，具有更高的可能性發生軸索變性及再生，說明該病變中的軸索變性屬原發性病變。對不存在臨床和電生理證據的該病變患者，無癥狀及電生理正常遠端皮神經存在降低的密度可測及長度依賴性，可及時發現皮膚神經變化的量及支配形態。對糖尿病患者角膜神經纖維及樹突密度利用角膜共聚焦顯微鏡實施角膜神經纖維密度檢測，結果顯示角膜神經纖維及樹突密度具有的進行性下降與該病變程度有關，糖尿病不存在周圍神經病變的患者也具有顯著降低。

1.2 神經電生理研究

神經電生理學方法主要是利用電生理儀器設備等對器官組織、神經等膜電位變化情況進行測定一種方法，在環境被屏蔽干擾的條件中常用于對一些電活動進行精確測定。神經電生理研究表明神經傳導呈輕至中度下降速度，運動神經傳導速度平均值不超過正常值的1/3。與傳導速度下降程度相比較，動作電位波幅更明顯，下肢感覺神經動作電位可降低2/3波幅[2]。存在輕度異常神經電生理的患者，與運動傳導研究相比，感覺神經動作電位和體感誘發電位檢查結果具有更高的異常率。臨床中最常見的就是下降的感覺神經動作電位波幅，也具有最嚴重的損害程度，特別是下肢。最突出的表現就是下肢感覺神經動作電位降低的波幅，同時伴有減慢的運動傳導速度。臨床研究結果表明，該病變與肌萎縮側索硬化患者上下肢波幅減慢的依賴性傳導速度及延長的遠端潛伏期相似。

2 糖尿病性自主神經病變

糖尿病性自主神經病變對患者各器官都具有一定影響，引發各系統功能紊亂，典型臨床表現就是直立性低血壓、對呼吸變化無反應的心跳及心動過速等。

2.1 病理研究

有關研究結果表明，糖尿病患者自主神經自身抗體及其功能障礙表現出明顯的相關性， 該病變的發病機制是基于代謝及血管因素，激活淋巴細胞而產生可能啟動該病變的ANabs。支配汗腺及血管等神經纖維通過皮膚活檢結果顯示具有自主功能，自主神經病變采用半定量方法對汗腺失神經進行分析，對自主神經功能檢測相對于定量汗腺調節功能更為敏感，特別是在糖尿病早期應用[3]。

2.2 神經電生理研究

神經內膜微血管病變損害無髓纖維軸索是該病變病理特征性表現。盡管患者具有嚴重疼痛感，可能在常規神經電生理檢查中不存在異常發現。近年來，激光誘發電位廣泛被應用于對疼痛的客觀定量評價，在不存在疼痛感異常及周圍神經病變情況下，1型糖尿病患者在檢測中沒有常規神經電生理異常發現，對下肢采用激光方法能夠達到對其具體部位的有效刺激，使患者疾病存在的潛伏期被一定程度的延長，而對患者上肢刺激后則基本正常。表明在早期糖尿病神經病變中患者的疼痛系統受損，也是糖尿病性周圍神經病變的亞臨床表現。在診斷小纖維神經病變中，皮膚交感反射及定量感覺測定具有輔助性作用，但糖尿病患者對不存在周圍神經病變癥狀的研究結果表明[4]，QST能夠用于診斷早期糖尿病周圍神經病，而SSR上述兩種疾病不存在相關性。

3 糖尿病性局灶或多灶性感覺運動功能障礙

3.1 病理研究

該疾病主要的病理機制是微血管炎和缺血損傷。在神經外膜、神經束膜中，常見單核細胞侵潤的癥狀表現，而相對存在于神經內膜血管中的就顯得尤為稀少。在實際中比較常見的就是分子陽性血管對細胞間的黏附，在細胞和部分巨噬細胞中能夠發現腫瘤壞死因子表達。神經束膜及外膜在臨床中易表現出阻塞血管的情況，缺失的不對稱軸索和變性與缺血程度在神經束內或束間都具有一致性。脫失的節段性髓鞘及再生髓鞘是部分患者的神經纖維表現， 可能是脫髓鞘、高血糖繼發在軸突損害后造成的代謝反映、神經內膜炎性介質侵潤結果。產生神經束膜及內膜血管與侵潤炎性細胞有關的纖維素樣壞死性血管炎的大部分患者，神經活檢樣本一半中的神經內膜都產生紅細胞被巨噬細胞吞噬的碎片、沉積鐵質，說明神經內膜血管出血，在產生纖維素樣壞死的血管中血管出血比較常見。小血管內皮細胞受無炎性細胞侵潤也表現出陽性表達，表明參與免疫介導機制。臨床中導致難治性疼痛，采用激素方法治療具有明顯有效，可能與控制炎性反應存在一定關系。

3.2 神經電生理研究

3.2.1 電生理的常規檢查方法 在神經電生理方面，在復合肌肉動作方面存在神經病變表現的患者都具有顯著降低的電位及感覺神經動作電位波幅，并伴有逐漸減緩的輕度神經傳導速度，一些患者還會表現出局灶性傳導阻滯等狀況。纖顫電位頻發在受病變節段神經根或周圍神經支配的肌肉中是肌電表現，對運動單位的有效募集而是電位明顯減少，具有時相有時較多、較高的波幅變化及較長時限等狀態，肌電也呈現出分布非對稱形式特征。若糖尿病患者發生因亞急性導致的周圍神經病變，主要是損害運動和深感覺等粗纖維功能， 可采用神經電生理檢查方法。

3.2.2 瞬目反射 在多種腦干反射中瞬目反射是其中的一種，正常由R1較短的潛伏期及R2較長的潛伏期兩部分構成。在腦橋范圍內是完全的R1反射環路，由三叉神經到三叉神經感覺主核再到面神經核直至面神經的過程；R2是具有多突觸性的一種反射活動，經三叉神經經沖動傳入腦橋后，由三叉神經脊髓束向延髓下行，中間神經元具有外側網狀結構與其的多突觸聯系是廣泛的，再向同側或對側神經的中間神經元進行投射。有關研究結果表明， 約占55%的糖尿病患者具有不正常的瞬目反射，將延遲R1、同側R2、對側R2，其中與R1潛伏期具有最為密切的關系。研究結果顯示在糖尿病顱神經病變亞臨床過程中，由三叉神經到三叉神經感覺主核再到面神經核直至面神經環路都將受累，說明瞬目反射是對亞臨床糖尿病顱神經病變進行合理評估的一種有效方法[5]。

3.2.3 腦干聽覺電位的誘發 若受到聲音刺激的方法適宜，在10 ms時間內，神經干利用形態一定的脈沖電流進行刺激，相應的神經中樞、支配區或神經干上對動作電位的誘發進行準確記錄。動作電位普遍具有恒定形式、空間分布一定及與刺激之間存在鎖時關系等特點。波幅、波形、傳導速度及潛伏期等都是對電位的觀察指標。對潛伏期觀察主要根據SEP指標，對潛伏期按照第一個負相波峰進行計算。正常人神經的SEP潛伏期一般應在19～20 ms之間，因此可將負相波峰相應進行命名為NX（X表示具體時間，單位為毫秒）。

4 結語

綜上所述，通過對糖尿病周圍神經病患者在病理與電生理方面臨床診斷效果的闡述，對于提高糖尿病周圍神經病的臨床療效具有重要十分重要的參考價值。

[參考文獻]

[1] 郭思穎，丁晶，董繼宏，等.2型糖尿病周圍神經的電生理改變及其影響因素[J].中國臨床醫學，2012，2（9）：99-105.

[2] 于德民，吳銳，尹濰，等.實驗性鏈脲佐菌素糖尿病動物模型的研究[J].中國糖尿病雜志，2014，9（14）：79-83.

[3] 邢國平，李斌，劉娜，等.40例糖尿病患者接觸性熱痛誘發電位與神經傳導分析[J].天津醫藥，2015，3（8）：91-94.

[4] 柳竹，賈志榮，王亭亭，等.糖尿病周圍神經病變的神經傳導檢查特點[J].中國糖尿病雜志，2015，7（9）：66-69.

[5] 游甦，王新民，古美華，等.周圍神經傳導速度對糖尿病神經源性膀胱的臨床價值[J].中國臨床康復，2014，10（26）：88-92.

（收稿日期：2016-01-17）