老年性結腸癌外科治療進展

楊慧梅

摘要：結腸癌發病率近年逐漸增高，現已占我國惡性腫瘤疾病的第三位，僅次于肺癌及胃癌，其發病率及病死率也占世界惡性腫瘤的第三位。結腸癌常并發急性腸梗阻，可引起腸壞死、穿孔等嚴重并發癥，且老年患者較多，伴發疾病較多，病情復雜，處理時需及時明確病因，選擇正確的治療方案，提高患者生存率。外科手術是老年結腸癌患者首選治療方法，外科醫生需根據患者情況選擇合理手術方式。重視圍手術期情況，慎重把握手術時機、手術方式，以減低手術風險，減少術后病發癥的發生率。

關鍵詞：結腸癌；老年；外科治療

結腸癌發病率近年逐漸增高，現已占我國惡性腫瘤疾病的第三位，僅次于肺癌及胃癌[1]，其發病率及病死率也占世界惡性腫瘤的第三位[2]。結腸癌可并發急性腸梗阻，可引起腸壞死、穿孔等嚴重并發癥，且老年患者較多，伴發疾病較多，病情復雜，處理時需及時明確病因，選擇正確的治療方案，提高患者生存率。

1臨床資料

1.1臨床表現 患者可表現為腹部脹痛，排便規律、大便性狀改變，腹部包塊，體重減輕，腸梗阻等。老年患者多合并心腦血管疾病、貧血、低蛋白血癥、水、電解質平衡紊亂。

1.2老年結腸癌患者有以下特點 ①患者多為高齡，合并其他內科疾病，術后并發癥多[3]。②病史長，多伴有水、電解質平衡紊亂，貧血，低蛋白血癥。③以左半結腸多發，約占2/3[4]。右半結腸癌很少有腸梗阻的癥狀，在這種情況下，幾乎總是需要手術治療。相比之下，左半結腸癌常呈現腸梗阻的癥狀，其治療一直是人們爭論的主題。④病變多為晚期，病情較重，預后差。⑤本病起病隱匿，發展緩慢，早期腸梗阻緩解的，缺乏典型臨床表現，易于誤診、漏診[5]。

2治療方法

2.1圍手術期處理 評估患者的腫瘤惡性程度，以及他們的全面健康狀況，包括合并癥的治療，心理問題，營養和功能狀態。術前胃腸減壓，糾正脫水、電解質平衡紊亂，積極抗感染，營養支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。治療其他合并癥。術前治療，是減少術后并發癥、促進術后順利恢復的良好的開端。

2.2術式選擇 為了改善結腸癌老年患者的術后結果，外科醫生廣泛研究了多種解決方案。在過去的15年里，已發表了許多關于腹腔鏡方法的文章，以探究它在治療結腸癌老年患者的可行性，安全性和優勢。絕大多數的研究都證明了，在老年患者中，與剖腹手術相比，微創手術有整體死亡率和發病率低，住院時間短和功能恢復快的優勢。這些更清楚地說明，老年人術后結果和年輕人沒有顯著的不同[2]。

許多專注于術后死亡率的研究指出腹腔鏡手術有良好的短期效果，但大多數的患者術后存在多樣的大腸病變，例如炎癥性腸疾病，憩室病和功能性疾病等。有些人強調，與剖腹手術相比，腹腔鏡手術的患者短期和長期死亡率低。

眾所周知，在腫瘤老年患者中進行腹腔鏡結腸切除術，出現術后并發癥的機率較高。腹腔鏡結直腸手術研究小組對4823例結直腸癌患者進行了研究，發現術中及術后并發癥在75歲以上的癌癥患者和年輕患者中出現的機率是均等的，尤其是，吻合口漏和再手術率無明顯差異。心臟和肺的疾病是最常見的非手術并發癥，且往往在術前已存在（例如，慢性心臟衰竭，心房纖顫，慢性阻塞性肺疾?。?。

Senagore et al做了一項著名的研究，發現70歲以上進行開腹結腸手術的患者比做腹腔鏡手術的患者更容易出現心臟和肺部術后并發癥。正如前面提到的，老年患者術后短期死亡是因為非手術相關的并發癥所致。一些研究發現，行腹腔鏡切除術的老年患者在術中失血少且功能恢復快。此外，這種微創的方法減少了術后疼痛，使醫生減少了使用毒品和阿片類藥物，導致術后譫妄的風險降低，因此，縮短了住院時間。這些大量的證據表明，現今在老年腫瘤人群腹腔鏡結腸切除術是首先的。

腹腔鏡的方法似乎對老年患者更有益處，因它能減少術后心血管和肺部并發癥的產生。作者的結論是，腹腔鏡應被視為老年患者的第一選擇，因它更好地保留大腸功能，使患者在術后有良好的獨立生活的能力。腹腔鏡與開放手術相比，腹腔鏡在老年人中有顯著的優勢。

梗阻性結腸癌的治療，原則是解除梗阻，切除腫瘤。過去多主張先造瘺解除梗阻，二期行根治手術。但對于腫瘤性疾病，違背早期診斷、早期治療原則。國內外有報道指出，一期切除5年生存率比分期切除高一倍[6]。同時術中結腸灌洗方式的應用，可清除糞便，改善血供，使一期手術的安全性有所提高[7]。如腸壁水腫明顯，可行Ⅰ期腫瘤切除，近端結腸造瘺術，根據患者情況，決定是否進行二期還納術，右半結腸癌，橫結腸癌如無廣泛轉移、嚴重的腹腔感染、腸壁血運障礙等情況，患者條件允許時，應進行一期腫瘤根治術。左半結腸癌由于近端腸腔聚集含菌量較多的糞便，梗阻使近端腸壁炎癥水腫，腸道血供差，影響吻合口愈合。吻合口漏是嚴重的并發癥，國內一些患者報道發生率可高達16.7%[8]～19%[9]。術中注意近端腸管內容物較多，保證吻合口處腸壁血運良好，嚴密準確地縫合吻合口，合理使用吻合器可以降低吻合口漏的發生率[10]，應充分減壓，做到"上要空、口要松、下要通"[11]必要時行結腸灌洗，關腹前大量生理鹽水腹腔灌洗。吻合口及盆腔各放一根引流管，并將引流管放過危險期[12]。利于術后控制腹腔內感染。近年來Dekker[13]等學者建立一針對吻合口漏發生風險的評分系統--結腸漏評分系統（colon leakage score，CLS）。趙博[14]等提出僅通過醫生的經驗判斷術后吻合口漏的風險，并不客觀及準確。依據CLS系統進行術前或術中評價結腸癌術后吻合口漏發生的風險，必要時行保護性近端結腸造口術。在臨床病例分析中證實有效。

2.3術后處理 Rutten et al在荷蘭，分析了老年患者術后并發癥的情況，在超過75歲的患者中吻合口漏的風險為10%，而年輕患者為12%（P=0.63）。然而，6個月后，有吻合口漏并發癥的患者中，老年人57.1%死亡，年輕人的死亡率為8.2%。與年輕患者相比，在老年患者有術后并發癥（如敗血癥，膿腫，心臟和肺部并發癥）的人群中，6個月死亡率為22.9%，而整體為7.0%（相對危險度：3.27，95%CI：2.05～5.21）[2]。這一發現表明，老年患者不能很好地耐受術后并發癥，因此嚴密地監測術后病程在這些患者中是十分重要的。

①抗感染：需選擇有效抗生素抗感染治療，預防感染性并發癥，如腹腔內感染、膿腫形成，肺感染等。②營養支持腸外營養，糾正低蛋白及貧血。③保持引流管道通暢，密切觀察引流液情況。④潤腸、通便、擴肛治療，促進肛門排氣，恢復腸道功能。⑤早期化療。⑥術后早期，對那些能活動和經口進食的患者，盡可能早期活動及進食，對于快速恢復方法極有幫助。

3結論

老年結腸癌一種常見疾病，腹腔鏡直腸癌切除術是一種先進的大型手術，腹腔鏡的方法對老年患者更有益處，因它能減少術后心血管和肺部并發癥的產生。腹腔鏡應被視為老年患者的第一選擇，因它更好地保留大腸功能，使患者在術后有良好的獨立生活的能力。腹腔鏡與開放手術相比，在老年人中有顯著的優勢。

對于診斷不明，腸梗阻持續不能緩解的患者，應積極術前準備，盡早手術探查，選擇正確的手術方式，實施個性化的治療方案，術中對腸道進行有效的減壓灌洗，選擇有效抗生素抗感染治療，營養支持治療。術后早期，對那些能活動和經口進食的患者，盡可能早期活動及進食。減少術后并發癥，改善預后，，改善患者生活質量，搶救患者生命。

參考文獻：

[1]朱勇杰.結腸癌并發急性腸梗阻外科治療[J].河南外科學雜志，2011，17（3）：41-42.

[2]Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal cancer statistics，2014[J].CA Cancer J Clin，2014，64（2）：104-177.

[3]劉會艷.126例結腸癌致腸梗阻的臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，18（9）：166.

[4]陸壽濤.結腸癌根治術后復發轉移的相關因素分析[J].中國實用醫藥，2011，6（8）：98-99.

[5]Van steenbergen LN，Lemments VE，Louwman MJ，et al.In creasing in cadence and decreasing mortality of colorectal cancer due to market cohort effects in southern Netherlands[J].Eur J Cancer Prev，2009，18（2）：154-152.

[6]張啟瑜，錢禮.腹部外科學[M].北京.人民衛生出版社，2006：498-499.

[7]譚桂興.大腸癌致腸梗阻48例診治體會[J].山東醫藥，2006，46（1）：53.

[8]鄧玉軍.結腸癌并急性腸梗阻96例的治療體會[J].廣東醫學院學報，2013，28（6）：653.

[9]傅傳剛，郝立強.低位直腸癌術后吻合口漏與狹窄原因及治療[J].中國實用外科雜志，2014，34（9）：851-854.

[10]葉穎江，高志冬，王杉.低位直腸癌保肛手術中吻合器械應用及其評價[J].中國實用外科雜志，2014，34（9）：841-844.

[11]高洪亮，俞林.大腸癌合并急性腸梗阻的外科治療[J].中國中西醫結合外科雜志，2014，20（4）：408-410.

[12]武林楓，劉連新，薛東坡，等.結直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（1）：41-42.

[13]Dekker JW，Liefers GJ，et al.Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score[J].J Surge Res，2011，166（1）：27-34.

[14]趙博，馬華崇，易秉強，等.結腸漏評分系統預測左側結直腸癌術后吻合口漏的臨床研究[J].中華外科雜志，2014，52（5）：386-387.

編輯/丁一