從鄉鎮政府角度看我國新型農村合作醫療政策執行偏差

崔恩山

【摘要】自2009年中國做出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署，新型農村合作醫療被確立為農村基本醫療保障制度已15年。新農合已惠及億萬中國農村居民，同時在新農合在制度的落實，政策執行中也暴露一些問題。本文從鄉鎮政府角度分析新農合制度的執行偏差，為基層更好的落實新農合制度提出合理化建議。

【關鍵詞】鄉鎮政府；新型農村合作醫療；執行偏差；建議

一、新型農村合作醫療以及執行狀況概述

我國農村合作醫療制度從1938年陜甘寧邊區創辦的“保健藥社”和“衛生合作社”起源。到l955年前后我國歷史上第一個正式確立的農村合作醫療制度框架山西高平縣“米山鄉”模式。1976年前后，我國農村合作醫療制度的發展達到巔峰，但截至1990年前后，我國農村合作醫療保障制度的覆蓋范圍從過去的90%左右下降到了5%左右，該制度已無力承擔我國農村地區龐大人口的醫療保健重任。合作醫療制度的發展進入了最大的瓶頸期。

新型農村合作醫療作為一項重要的國家惠農政策自2003年試點實施以來，在全國范圍內取得了很大的成績。近幾年，新型農村合作醫療制度參合人數一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩定在95%以上，并有所提升，新農合制度得到了廣大人民群眾的熱情擁護和社會的廣泛贊譽，已經基本實現了惠農助農的目的。然而，新型農村合作醫療政策的執行也存在著諸多偏差。下面將從鄉鎮政府執行的情況來分析新型農村合作醫療政策執行的偏差。

二、新型農村合作醫療政策執行中存在的偏差及改善途徑

鄉鎮政府作為處于我國政府體系的最低層次的政府，直接面向社會基層，具體負責貫徹落實黨和國家的各項方針政策，同時，負責將廣大人民群眾的需求和愿望傳輸給上級政府。新型農村合作醫療政策的執行在鄉鎮政府層面和最廣大的老百姓有了直接的對接。在這種執行和對接的雙向溝通中，新型農村合作醫療政策的執行中存在以下幾項主要偏差。

1、阻滯性執行

主要指新型農村合作醫療政策執行中進度緩慢、效果不佳。行政機關的政策傳達問題一直是政府行政效率提高的重大阻礙，近年來隨著中國政府政治體制改革的推進，政策傳達執行的效率有了明顯提升。尤其是地級市以上的此類現象得到了很大程度上的改觀。然而，鄉鎮政府在政策的執行中阻滯現象依然明顯存在。在新型農村合作醫療政策的執行中不難發現此類問題。以全國百強縣山東省壽光市（縣級市）為例，該市自2004年開始實行新型農村合作醫療制度，到2010年該市才基本實現新型農村合作醫療政策的全面覆蓋。作為全國經濟發展較好的地區，該項政策的最終全面落實經歷了七年的時間。在具體調研中我們同事發現，農民由于對政策認識不充分，依舊存在參與積極性不高的現象，隨著近年來新農合農民個人繳費標準的提高，積極性不高的現象再次顯現。導致新農合惠民覆蓋面減小?？偨Y問題我們不難發現，地方政府在政策推進過程中存在鄉鎮政府的政策宣傳力度不夠，執行積極性不高的問題。鄉鎮政府未能將政策精神以及惠農方式的具體信息以有效地、便于農民理解的方式傳達下去，導致農民不能充分了解相應的政策細節，降低了參與的積極性。延長了政策執行的周期，影響了政策執行的效果。

阻滯性執主要表現在政策執行的效率低下?？冃гu估是考核和促進行政效率的重要途徑。因此在新農合政策的具體執行中，鄉鎮政府需要根據上級要求，結合本地區實際，本著務實高效的原則制定合理的執行目標，并且對目標完成狀況做好相應的績效評估。采取科學的評估方式。采取適當的執行行為的“執行過程”評估與對執行后的問題解決程度和影響程度的“執行效果”評估緊密結合的方式，系統、科學、完整的進行新農合執行績效評估，提高政策執行效率。

2、機械化執行

主要指在新型農村合作醫療政策執行中，過分禁錮政策本身，不能因時因勢靈活主動，教條的執行政策。鄉鎮政府在新型農村合作醫療政策的執行中，存在過于僵化拘泥于政策本身，將自身定位于單向的政策傳達單位的現象還普遍存在。過分依賴于上級行政機關的政策傳達內容，未能結合自身區域的具體實際，采取切實有效的調研、論證和政策提升措施。導致政策出現“水土不服”的現象，在惠及農民的過程中政策的實際效用就被削弱。

鄉鎮政府是我國最基層的行政機構，主要行政職責是貫徹落實上級政府的行政要求，但是并非鄉鎮政府喪失自身的自主性。作為政府聯系廣大農村群眾的第一紐帶，鄉鎮政府在新農合政策執行中充分貫徹上級政令的同時，更要在充分調研，了解事情的基礎上勇于探索，大膽實踐。充分發揮自身在新農合政策執行中的積極性和主動性。更好的讓新農合政策惠及當地群眾。

3、選擇性執行

即新型農村合作醫療政策的執行者對政策本身不能全面切實執行的一種行為。主要表現在對政策內容根據自身的利益和價值觀進行歪曲肢解與對政策本身內容實質的片面理解或誤解。政策執行主體是政策執行的直接實踐者，是政策決策者和廣大政策對象的橋梁。鄉鎮政府作為政策的執行者在執行過程中存在選擇性執行現象必然導致政策執行偏差。然而這種現象在新型農村合作醫療政策的執行過程中同樣存在。對于政策本身的目的與作用理解不透徹，對于政策的執行要求把握不準確，導致對于政策的片面理解與誤解。甚至，個別鄉鎮政府因自身以及相關人員的利益有意曲解政策，在執行過程中選擇對于自身有力的內容進行大力實施，忽略對自身作用微小的內容，從而破壞了政策的整體協調性。在新型農村合作醫療政策執行中對于新農合定點醫療單位的選取個別鄉鎮政府違規操作，不能公開選拔資質達標、條件合格的醫療機構就是一個典型體現。

在新農合政策的執行中，鄉鎮政府需要充分樹立服務意識，把廣大農村居民的切身利益放在政策執行最重要的位置。提升公共決策的質量，增強執行對象的可操作性和適應性。在充分理解政策、貫徹上級政府要求之外。鄉鎮政府自身需要建立完善的決策體制，包括科學民主決策的程序制度、組織結構制度、決策咨詢結構制度、最終拍板制度、評估制度以及決策糾偏和決策責任制度。以克服在政策執行中破壞政策完整性和曲解政策的現象。

4、單一性執行

即在新型農村合作醫療政策的執行中缺乏整體性推進的相應配套措施，讓政策孤立，政策效果大打折扣。新型農村合作醫療政策實施以來各地在摸索經驗，也取得了很大的成績。但是由于政策執行中缺乏整體性推進的相應配套措施，導致了新型農村合作醫療政策在實施中存在籌資不暢、保障水平較低和報銷程序繁瑣等問題。總結這些問題可以發現新型農村合作醫療政策的執行中鄉鎮政府政策缺乏后續性的執行動力和推進執行政策的后續措施跟進。例如個別定點醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務或降低服務質量。鄉鎮政府未能建立相應的考核評估和質量監督體系，防止此類問題的出現。另外在報銷過程中單一性的將報銷政策以書面性的文件形式傳達給農村社區或者自然村。但是農民受自身文化水平以及對新政策的理解限制，不能很好地掌握報銷程序，繁瑣的報銷過程為政策的執行增添了難度。新型農村合作醫療政策的執行中缺乏后續性完善措施，單一執行成為了一個極為突出的問題。

因地制宜是一項政策發揮其作用的重要途徑，尤其對于像新型農村合作醫療這樣的涉及最基層農民的惠農政策。需要鄉鎮政府結合當地具體情況，以政策方針為依據出臺配套的政策執行方案，為更好的推進新農合政策的執行提供保障，提升執行效果。

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