不同劑量地佐辛超前鎮痛對老年患者全麻蘇醒期應激反應的影響

李小靜, 吉曉麗, 錢　濤, 朱雅斌, 孫燦林

(江蘇省泰州市人民醫院 麻醉科, 江蘇 泰州, 225300)

?

不同劑量地佐辛超前鎮痛對老年患者全麻蘇醒期應激反應的影響

李小靜, 吉曉麗, 錢濤, 朱雅斌, 孫燦林

(江蘇省泰州市人民醫院 麻醉科, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的觀察不同劑量地佐辛預防老年患者在全麻蘇醒期應激反應的臨床效果。方法擇期行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者60例，隨機分為地佐辛1組(D1組)、地佐辛2組(D2組)、舒芬太尼組(S組)、對照組(C組)。D1組術前30 min靜注地佐辛0.1 mg/kg, D2組術前30 min靜注地佐辛0.2 mg/kg，S組術前30 min靜注舒芬太尼0.2 μg/kg, C組術前30 min靜注生理鹽水2 mL。檢測用藥前 (T0)、手術結束時 (T1)、拔除氣管導管即刻 (T2)、拔除氣管導管后10 min (T3)時的血漿皮質醇、血糖、MAP、HR、SpO2。記錄2組蘇醒時間、拔管時間及不良反應發生情況，比較拔管后10 min (T3)時評估患者的Ramsay鎮靜評分、VAS評分。結果與T0比較，D1組和C組T2、T3時MAP和HR均顯著升高(P<0.05), 且C組顯著高于其他3組(P<0.01), D1組又顯著高于D2組和S組(P<0.05)。與C組比較，D1、D2、S組T1～T3時的血漿皮質醇和血糖濃度顯著降低，且D2組顯著低于D1組和S組(P<0.05)。D1組和D2組的Ramsay鎮靜評分顯著高于S組和C組(P<0.05)。D1、D2、S組拔管后VAS評分顯著低于C組(P<0.05)。D1、D2、C組蘇醒時間和拔管時間顯著短于S組，S組有3例患者出現一過性SpO2<90%(P<0.05)。結論術前靜脈注射0.2 mg/kg地佐辛可有效降低老年患者全麻蘇醒期應激反應，不良反應少。

關鍵詞:地佐辛; 超前鎮痛; 老年; 應激反應

地佐辛屬于阿片類受體激動拮抗劑，其對于各種原因所引起的疼痛均具有較好的鎮痛效果。超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體前進行干預，防止外周及中樞神經的敏感化，以減輕或消除傷害性刺激引起疼痛[1]所致心血管反應。蘇醒期躁動是老年患者全麻蘇醒期常見的不良反應，其所致的應激反應往往使患者出現較高的交感神經活動，使心肺功能減退，能明顯增加手術和麻醉耐受性差的老年患者拔管期危險性。本研究觀察不同劑量地佐辛預防老年患者在全麻蘇醒期應激反應的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇進行擇期腹腔鏡膽囊切除術的老年患者60例，年齡65～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量46～81 kg?；颊吒喂δ?級，近期無呼吸道感染、循環及內分泌異常，無慢性疼痛病史、精神類疾病史。采用隨機數字表法均分為4組，即地佐辛1組(D1組)、地佐辛2組(D2組)、舒芬太尼組(S組)、對照組(C組)，每組15例。

1.2麻醉方法

4組患者均不給予麻醉前用藥。入室后開放上肢靜脈，補充林格液8～10 mL/kg，常規監測ECG、SpO2，行左側橈動脈穿刺后監測MAP。術前30 min，D1組靜注地佐辛0.1 mg/kg, D2組靜注地佐辛0.2 mg/kg, S組靜注舒芬太尼0.2 g/kg，C組靜注生理鹽水2 mL。麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg, 氣管插管后行機械通氣，VT為8～10 mL/kg, 維持PETCO2為35～45 mmHg，氣腹壓力控制在13 mmHg以下。麻醉維持：丙泊酚1～2 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·h)，復合吸入0.6%～1.0%七氟烷，間斷注射順阿曲庫銨0.03 mg/kg維持肌松，維持BIS 40～60。手術結束前10 min停七氟烷，手術結束前5 min停丙泊酚和瑞芬太尼。術畢待患者神志清醒，自主呼吸恢復，咳嗽吞咽反射存在，能抬頭，呼吸控制下SpO2>95%時，拔除氣管導管，送入PACU觀察。

1.3觀察指標

分別于用藥前(T0)、手術結束時(T1)、拔除氣管導管即刻(T2)、拔除氣管導管后10 min(T3)時，抽取靜脈血3 mL，即刻1 500 r/min離心5 min，分離血漿。采用放射免疫法測定血漿皮質醇的含量，采用快速血糖儀測定血糖水平。記錄T0～T3時的MAP、HR。記錄拔管后10 min時Ramsay鎮靜評分(1分，不安靜，煩躁; 2分，安靜、合作; 3分，嗜睡，能聽從指揮; 4分，睡眠狀態，可喚醒; 5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態，呼喚不醒。Ramsay評分>5分為鎮靜過度)和VAS評分(0分，無疼痛；10分，無法忍受的劇痛。VAS評分<3分鎮痛有效)，記錄不良反應發生情況，如呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%)、蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等?；颊咛K醒期間MAP、HR波動幅度超過基礎值20%為心血管事件，及時對癥處理。

1.4統計學分析

采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2結果

4組患者性別、年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，D1組和C組T2、T3時MAP和HR均顯著升高(P<0.05)，且C組顯著高于其他3組(P<0.01)，D1組又顯著高于D2組和S組(P<0.05)。見表1。與C組比較，D1、D2、S組T1～T3時皮質醇和血糖濃度顯著降低(P<0.05); 與D2組比較，C組T3時血糖濃度顯著升高，D1、S組T1、T2時皮質醇濃度顯著升高(P<0.05)；與T0時比較，C組T1～T3時皮質醇和血糖濃度顯著升高(P<0.05)。見表2。

表1　4組患者不同時點MAP、HR的比較

與T0比較, *P<0.05, **P<0.01; 與C組比較, #P<0.05; 與D1組比較, ▲P<0.05。

表2　4組患者不同時間點皮質醇和血糖濃度的比較

與C組比較, *P<0.05; 與D2組比較, #P<0.05; 與T0時比較, ▲P<0.05。

S組蘇醒時間和拔管時間顯著長于D1組、D2組和C組(P<0.05)。在拔管后10 min，D1組和D2組的Ramsay評分顯著高于S組和C組(P<0.05)。D1、D2、S組拔管后的VAS疼痛評分顯著低于C組，且D2組顯著低于D1組和S組(P<0.05)。見表3。4組中僅S組有3例(20%)患者出現一過性呼吸抑制，SpO2低于90%, 給予面罩加壓給氧后好轉，顯著多于D1、D2和C組(P<0.05)。4組患者術后惡心嘔吐、頭暈等不良反應發生情況無顯著差異。

表3　4組患者蘇醒時間、拔管時間、Ramsay鎮靜評分及VAS疼痛評分的比較

與S組比較, *P<0.05; 與C組比較, #P<0.05; 與D2組比較, ▲P<0.05。

3討論

LC手術中，各種不良刺激如手術刺激、膽心反射、牽拉反射、術后疼痛等均可引起患者的應激反應。據臨床觀察分析，術后疼痛、引流管等刺激是誘發和加重蘇醒期躁動應激反應的主要原因。瑞芬太尼廣泛用于全身麻醉，但是持續靜脈輸注較大劑量的瑞芬太尼容易發生痛覺過敏和阿片耐受[2]，導致患者術后急性痛覺過敏。老年患者機體組織器官功能發生衰老性退變，重要臟器儲備功能減退，對麻醉和手術耐受力和適應力差，在全麻蘇醒期易發生血壓反射性升高，心率加快，心肌耗氧量增加，可誘發或加重心肌缺血缺氧、嚴重心律失常等心腦血管意外[3]。因此，麻醉期間最大限度地減少傷害性刺激，維持血流動力學穩定，減輕氣管拔管時的應激反應，對保證老年患者圍術期安全至關重要。臨床上通常單獨采用鎮痛或鎮靜藥來抑制蘇醒期躁動發生，應用一些小劑量的芬太尼、咪達唑侖和丙泊酚等加深麻醉，雖然能夠一定程度地降低術后躁動的發生，但部分患者出現了呼吸抑制，以及呼吸道失去了保護作用而導致的誤吸、呼吸道梗阻等并發癥[4]，并可致蘇醒延遲，或者作用時間短暫而躁動反復出現，增加了麻醉風險。

地佐辛是一種阿片受體混合激動藥，且有一定的鎮靜作用[5]，主要對κ受體產生激動作用，對δ受體也有激動作用，對κ受體有部分激動作用，但不產生典型的 受體依賴。這種藥理學特性使得其鎮痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應少[6]。地佐辛對呼吸抑制作用較小，表現為封頂效應，這是其用于防治術后躁動的另一科學依據。皮質醇由腎上腺皮質分泌，引起血糖升高，是機體應激反應的主要激素。皮質醇濃度的高低可反映機體受到刺激的程度和相應的應激反應能力。本研究結果表明，C組患者T1～T3時皮質醇和血糖濃度較T0均顯著升高，提示C組患者在蘇醒期間可引起明顯的應激反應，說明地佐辛和舒芬太尼對皮質醇的分泌起到了抑制作用，削弱了應激反應，有效抑制了躁動的發生[7-9]。本研究結果顯示，舒芬太尼組蘇醒時間和拔管時間明顯延長，且發生了3例呼吸抑制，地佐辛術前給藥組拔管后Ramsay評分顯著高于其他組。地佐辛0.2 mg/kg組拔管后VAS疼痛評分顯著低于其他3組，術后躁動的發生率及程度也遠低于其他各組，這可能是由于地佐辛具有較強的鎮痛作用，能較好抑制術后的各種有害刺激[10-11]，還能減輕瑞芬太尼復合麻醉患者麻醉恢復期痛覺過敏，從而減輕拔管期血流動力學的波動，減少疼痛引起的躁動發生[12]。此外，地佐辛超前應用可能是通過激動脊髓組織神經元細胞膜上κ受體產生脊髓水平的鎮痛，減輕傷害性刺激導致的外周和中樞敏化，達到超前鎮痛效果。本研究發現，D1、D2和S組患者蘇醒期MAP和HR值均較C組平穩，地佐辛0.2 mg/kg組與舒芬太尼組在蘇醒期各時點的血流動力學指標比較無顯著差異。地佐辛0.1 mg/kg組與舒芬太尼組相比較，插管時血流動力學波動較大，拔管后MAP和HR值顯著高于舒芬太尼組。在相同條件下，地佐辛0.1 mg/kg與舒芬太尼0.2 g/kg相比較，用于超前鎮痛劑量偏小，不能有效抑制全麻拔管期的心血管反應，難以在蘇醒期間提供穩定的血流動力學狀態，但地佐辛0.2 mg/kg組可安全、有效地抑制全麻拔管期的應激反應。

綜上所述，術前30 min靜注地佐辛0.2 mg/kg能有效抑制老年患者全麻拔管期的應激反應，可提供穩定的血流動力學，提高患者蘇醒質量，且不影響蘇醒和拔管時間。

參考文獻

[1]馬柯, 江偉．超前鎮痛與背根神經外周敏感化[J]. 國外醫學麻醉學與復蘇分冊, 2003, 24(6): 380.

[2]Ohnesorge H, Feng Z, Zitta K, et al. Influence of Clonidine and Ketamine on m-RNA Expression in a Model of Opioid-Induced Hyperalgesia in Mice[J]. PLoS One, 2013, 8(11): 1212.

[3]章玲賓, 樊理華, 盧向紅, 等. 右美托咪啶對高血壓全麻患者圍拔管期應激反應的影響[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2011, 16(11): 1288.

[4]徐四七, 王勝斌, 居霞, 等. 全麻蘇醒期持續靜脈靶控輸注瑞芬太尼對氣管拔管時的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2013, 34(2): 111.

[5]Walker E A, Tiano M J, Benyas S I, et al. Naltrexone and β-funaltrexamine antagonism of the antinociceptive and response rate-decreasing effects of morphine, dezocine, and d-propoxyphene[J]. Psychopharmaclogy(Berl), 1999, 144(1): 45.

[6]Zhu Y L, Jing G, Yuan W. Preoperative administration of intranmscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. J Biomed Res, 2011, 25(5): 356.

[7]魏瑋, 張慶, 田文友, 等. 地佐辛超前鎮痛用于婦科腹腔鏡手術的效果評估[J]. 山東醫藥, 2013, 53(10): 70.

[8]李日長, 元春梅, 葉宏立. 地佐辛聯合舒芬太尼在肝癌射頻消融術后自控靜脈鎮痛的效果[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(9): 181.

[9]陳秀鶯, 陳小琳. 舒芬太尼超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術中的應用[J]. 福建醫藥雜志, 2013, 35(4): 91.

[10]孫永濤, 鄒婷, 李榮, 等. 嗎啡與芬太尼用于婦科手術后靜脈自控鎮痛效果比較[J]. 中國實用醫刊, 2012, 39(21): 81.

[11]袁建國, 蔣正英, 周明明, 等. 右美托咪啶鎮靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創正壓通氣的影響[J]. 第三軍醫大學學報, 2013, 35(20): 2250.

[12]賀克強, 柴小青, 陳昆洲, 等. 地佐辛聯合帕瑞昔布鈉對開胸手術患者全麻蘇醒期躁動的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(2): 149.

Preemptive analgesic effect of different doses of dezocine on stress response in recovery period of general anesthesia in elderly patients

LI Xiaojing, JI Xiaoli, QIAN Tao, ZHU Yabin, SUN Canlin

(DepartmentofAnesthesiology,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate effect of different doses of dezocine on prevention of stress response in recovery period of general anesthesia in elderly patients. MethodsSixty elderly patients with selective laparoscopic cholecystectomy (LC) under general anesthesia were randomly divided into dezocine 1 group (group D1), dezocine 2 group (group D2), sufentanil group (group S) and control group (group C). Group D1 was treated with 0.1 mg/kg dezocine intravenously 30 minutes before operation, group D2 was treated with 0.2 mg/kg dezocine intravenously 30 minutes before operation, group S was treated with 0.2 μg/kg sufentanil intravenously 30 minutes before operation, and group C was treated with 2 mL saline intravenously 30 minutes before operation. Plasma glucose (Glu), cortisol (Cor), MAP and HR before drug administration (T0), at the end of surgery (T1), immediately after extubation (T2) and 10 minutes after extubation (T3) were detected. Consciousness recovery time, extubation time and adverse events were recorded. Ramsay sedation score and VAS score at T3were compared between two groups. ResultsMAP and HR at T2, T3 in group D1 and group C increased significantly when compared with those at T0 (P<0.05), MAP and HR in group C were significantly higher than those in the other three groups (P<0.01), and MAP and HR in group D1 were significantly higher than group D2 and group S (P<0.05). Compared with group C, Glu and Cor at T1 to T3 in group D1, group D2 and group S decreased significantly, and Glu and Cor in group D2 were significantly lower than group D1 and group S (P<0.05). Ramsay score in group D1 and group D2 was significantly higher than that in group S and group C (P<0.05). VAS score in group D1,group D2 and group S decreased significantly (P<0.05). The consciousness recovery time and extubation time in group C were significantly longer than those in other groups (P<0.05). In group S, three patients had transient SpO2 below 90% (P<0.05). ConclusionPreoperative intravenous injection of 0.2 mg/kg dezocine can effectively reduce the stress response in recovery period of general anesthesia in elderly patients, and adverse reactions are less.

KEYWORDS:dezocine; preemptive analgesic; elderly; stress response

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-075-04

DOI:10.7619/jcmp.201607022

通信作者:孫燦林, E-mail: shcltz286@hotmail. com

收稿日期:2015-12-20