Ⅲ期非小細胞肺癌調強放療不勾畫臨床靶區的初步研究

梁香存, 王　慶, 梁　凱, 才虹美, 梁　健, 張紅斌, 趙　敏

(1. 河北省胸科醫院 肺腫瘤二科, 河北 石家莊, 050041; 2. 石家莊經濟學院 職工醫院, 河北 石家莊, 050031)

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Ⅲ期非小細胞肺癌調強放療不勾畫臨床靶區的初步研究

梁香存1, 王慶1, 梁凱2, 才虹美1, 梁健1, 張紅斌1, 趙敏1

(1. 河北省胸科醫院 肺腫瘤二科, 河北 石家莊, 050041; 2. 石家莊經濟學院 職工醫院, 河北 石家莊, 050031)

摘要:目的研究Ⅲ期非小細胞肺癌調強放療不勾畫臨床靶區的可行性。方法80例行調強放療的Ⅲ期非小細胞肺癌患者，隨機分為研究組(不勾畫臨床靶區)和對照組(勾畫臨床靶區)。比較2組患者的療效及毒副反應。結果2組有效率、局部復發率、遠處轉移率、1年生存率均無顯著差異(P>0.05)，而3～4級放射性肺炎發生率有顯著差異(P<0.05)。結論Ⅲ期非小細胞肺癌調強放療不勾畫臨床靶區并未增加局部復發率、遠處轉移率及降低1年生存率，但3～4級放射性肺炎發生率顯著降低。

關鍵詞:Ⅲ期非小細胞肺癌; 調強放療; 臨床靶區; 放射性肺炎

肺癌惡性程度高、死亡率高，大部分患者發現時已為Ⅲ期。NCCN指南將同步放化療推薦為Ⅲ期非小細胞肺癌的標準治療方案。同步放化療在提高療效的同時，也增加了放射性肺炎的發生概率[1]。腫瘤靶區(GTV)、臨床靶區(CTV)、內靶區(ITV)、計劃靶區(PTV)是目前調強放療靶區勾畫的標準。本研究探討Ⅲ期非小細胞肺癌調強放療不勾畫臨床靶區的可行性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取行調強放療的Ⅲ期非小細胞肺癌患者80例，隨機分為研究組(不勾畫臨床靶區)40例和對照組(勾畫臨床靶區)40例。入組標準：肺癌經病理證實；TNM分期Ⅲ期；ECOG分級0～1級；初治者；無影響治療順利完成的疾病。研究組中男28例，女12例，年齡35～64歲，中位年齡53歲，≤60歲25例，>60歲15例；ECOG分級0級30例，1級10例；體質量減輕>5%的3例，≤5%的37例。對照組中男24例，女16例，年齡37～65歲，中位年齡55歲，≤60歲23例，>60歲17例；ECOG分級0級32例，1級8例；體質量減輕>5%的2例，≤5%的38例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療計劃

患者仰臥位，胸膜固定，強化CT模擬定位，層厚5 mm掃描，瓦里安的TPS計劃系統。GTV的勾畫：肺內病灶在肺窗(窗寬1 600 HU、窗位-800 HU)下勾畫，縱膈淋巴結病灶在縱膈窗(窗寬400 HU、窗位20 HU)下勾畫，陽性淋巴結判斷標準為短徑≥10 mm。CTV的勾畫：鱗癌GTV外擴6 mm形成CTV，腺癌GTV外擴8 mm形成CTV[2]。ITV的勾畫：模擬定位機測量呼吸動度。勾畫CTV組: CTV外擴3～15 mm呼吸動度形成ITV。不勾畫CTV組：GTV外擴3～15 mm呼吸動度形成ITV。PTV的勾畫: ITV外擴5 mm的擺位誤差形成PTV。處方劑量: 95%PTV 54 Gy～60 Gy/27～30 F/5.4～6 W。放療第1天同步EP方案化療：依托泊苷50 mg/m2, 第1～5天、第29～33天，順鉑50 mg/m2, 第1、8、29、36天。放療結束再行2周期鞏固化療，21 d為1個周期。腺癌化療方案：培美曲塞500 mg/m2, 第1天，順鉑75 mg/m2, 第1～3天。鱗癌化療方案：吉西他濱1 000 mg/m2, 第1、8天，順鉑75 mg/m2, 第1～3天。

1.3復查的界定

放療結束復查胸部CT進行短期療效評定，1年內每3個月全面復查1次。復查項目：腹部及頸部超聲、胸部強化CT、腦強化MRI、骨掃描。

1.4復發的界定

邊緣復發：PTV邊緣5 mm范圍內或外腫瘤復發。野內復發：超過PTV邊緣內5 mm范圍腫瘤復發。

2結果

2.1治療方式

研究組腺癌23例，鱗癌17例；同步化療1周期6例, 2周期34例；鞏固化療0周期2例，1周期6例，2周期32例。對照組腺癌25例，鱗癌15例；同步化療1周期9例，2周期31例；鞏固化療0周期4例, 1周期9例, 2周期27例。2組患者腫瘤分型、同步化療周期數、鞏固化療周期數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2靶體積、劑量及短期療效

2組GTV平均體積無顯著差異(P>0.05), 但2組PTV平均體積比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組GTV平均劑量、PTV平均劑量無顯著差異(P>0.05)。2組短期療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組GTV、PTV體積、劑量及短期療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3復發及轉移

研究組局部復發8例(20.0%)，其中野內復發7例(17.5%), 邊緣復發1例(2.5%); 對照組局部復發7例(17.5%), 其中野內復發6例(15.0%), 邊緣復發1例(2.5%)。2組復發情況比較無顯著差異(P=1.000)。研究組遠處轉移5例(12.5%)，對照組遠處轉移6例(15.0%)，差異無統計學意義(P=0.691)。

2.4放化療相關的毒副反應

毒性反應標準參照美國腫瘤放射治療協作組織急性放射損傷分級標準。2組患者血液毒性、放射性食管炎比較均無顯著差異(P>0.05)。研究組放射性肺炎的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　放化療相關的毒副反應

與對照組比較, *P<0.05。

2.5生存結果

研究組生存時間≥1年的患者33例，生存時間<1年的患者7例, 1年生存率為82.5%; 對照組生存時間≥1年的患者31例，生存時間<1年的患者9例，1年生存率為77.5%。2組1年生存率無顯著差異(P=0.576)。

3討論

研究[3]表明，調強放療增加了肺受到低劑量照射的體積，肺受低劑量照射的體積與放射性肺炎的發生密切相關。研究[4]指出，調強放療提高了雙肺V5，V5的提高使肺低劑量照射體積增大，從而增加了放射性肺炎的發生。放射性肺炎一旦發生，必須終止放療。Cai S等[5]研究表明，接受調強放療的局限期小細胞肺癌省略CTV外擴區域，這樣并未增加局部復發率及降低總生存率，但是顯著降低了放射性肺炎的發生率。

Ⅲ期非小細胞肺癌調強放療是否也可以省略勾畫臨床靶區呢？不勾畫臨床靶區后，作者更關注是否會增加邊緣復發率及降低總生存率。本研究結果顯示，研究組局部復發8例，其中野內復發7例，邊緣復發1例；對照組局部復發7例，其中野內復發6例，邊緣復發1例，2組比較無顯著差異(P=1.000)。研究組遠處轉移5例，對照組遠處轉移6例, 2組在局部復發與遠處轉移方面比較無顯著差異(P=0.691)。2組1年生存率無顯著差異(P=0.576)，但2組3～4級放射性肺炎發生率有顯著差異(P=0.034)。究其原因有: ① 放療劑量是一個重要的預后因素。不勾畫CTV可以縮小放療靶區，使GTV更容易獲得足夠的放療劑量，足夠的放療劑量可以降低局部復發[6-7]。在保護正常組織的同時，GTV甚至可以獲得殺滅乏氧細胞所需的更高的放療劑量。② 亞臨床病灶散在于GTV的邊緣，其具有較低的瘤負荷，氧供豐富。因此，亞臨床病灶放射敏感性較高[8]。放療中，即使同側肺門、縱膈及氣管旁淋巴結不在放療靶區內，其受到的非故意性的照射劑量可能達到40～50 Gy[9]。非故意性的照射劑量足以殺滅亞臨床病灶。本研究中PTV與GTV之間8 mm范圍內的區域約受到一半的總放療劑量照射。③ 非小細胞肺癌相對于小細胞肺癌放療不敏感，容易局部復發、遠處轉移[10]。治療失敗的主要原因是局部復發與遠處轉移，但是死亡常常是由于遠處轉移導致器官功能衰竭造成的[11]。

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Preliminary research on stage Ⅲ non-small cell lung cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy without delineation of clinical target volume

LIANG Xiangcun1, WANG Qing1, LIANG Kai2, CAI Hongmei1,LIANG Jian1, ZHANG Hongbin1, ZHAO Min1

(1.TheSecondDepartmentofLungCancer,HebeiChestHospital,Shijiazhuang,Hebei, 050041;2.Worker′sHospital,ShijiazhuangUniversityofEconomics,Shijiazhuang,Hebei, 050031)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility of omitting delineation of clinical target volume for stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) patients treated with intensity-modulated radiotherapy. MethodsEigthy patients with stage Ⅲ NSCLC were treated with IMRT. They were randomly divided into study group (without delineation of clinical target volume) and control group (delineation of clinical target volume). Clinical efficacy and adverse reactions were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in effective rate, the local relapse rate, the rate of distant metastases and the l-year survival rate between two groups (P>0.05), but there was significant difference in incidence rate of grade 3 to 4 radiation pneumonia (P<0.05). ConclusionWithout delineation of clinical target volume for stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) patients treated with intensity-modulated radiotherapy dose not increase the local relapse rate and the rate of distant metastasis as well as reduce the 1 year survival rate, but the incidence rate of grade 3 to 4 radiation pneumonia decrease significantly.

KEYWORDS:stage Ⅲ non-small cell lung cancer; intensity-modulated radiotherapy; clinical target volume; radiation pneumonia

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-031-03

DOI:10.7619/jcmp.201607009

收稿日期:2015-12-20