髖、膝關節結核外科治療后復發的影響因素分析

鄭潤龍 黃迅悟 余方圓 彭偉 馮會成

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·論著·

髖、膝關節結核外科治療后復發的影響因素分析

鄭潤龍 黃迅悟 余方圓 彭偉 馮會成

目的 分析髖、膝關節結核外科治療后復發的影響因素。方法 采用回顧性研究的方法，收集解放軍第三〇九醫院全軍骨科中心關節外科2008年1月至2015年12月收治的89例經外科治療后復發的髖、膝關節結核患者，其中男61例、女28例，中位年齡45歲。對研究對象初次手術前診斷是否明確、是否行抗結核藥物治療、初次手術方法等信息進行分析。結果 89例復發患者中45例(50.6%)術前診斷錯誤而未進行抗結核藥物治療，32例(36.0%)抗結核藥物治療不規范。復發患者中，行切開引流或有限病灶清理術者50例(56.2%)，行關節鏡下病灶清除術者29例(32.5%)，微創引流術8例(9.0%)，關節融合術2例(2.3%)。 結論 術前診斷不明確、未進行正規有效抗結核藥物化療是髖、膝關節結核外科治療后復發的主要原因。

髖關節； 膝關節； 結核，骨關節； 外科手術； 復發

髖、膝關節結核是最常見的四肢關節結核，占四肢骨關節結核的20%～30%[1-2]。關節結核早期臨床表現無特異性，診斷困難。近年多耐藥、耐多藥結核分枝桿菌感染有增多趨勢，加之免疫抑制劑、生物制劑的應用及HIV感染等因素，使患者免疫功能受到抑制或免疫功能缺陷。關節結核治療困難，特別是外科治療方法選擇不當，圍手術期抗結核藥物治療不規范等原因，使髖、膝關節結核手術治療復發率較高。筆者就解放軍第三〇九醫院全軍骨科中心關節外科2008年1月至2015年12月收治的89例經外科治療后復發的髖、膝關節結核患者復發的影響因素進行分析。

對象和方法

1.對象：選取解放軍第三〇九醫院全軍骨科中心關節外科2008年1月至2015年12月收治的經外科治療后復發的髖、膝結核患者作為研究對象，共89例，包括男61例，女28例；年齡范圍為4～82歲，中位年齡45歲。

2.納入標準：(1)入院前確診為髖或膝關節結核患者；(2)入院前診斷不明確或誤診，入院后確診為髖或膝關節結核患者；(3)入院前經過外科治療后關節結核復發(診斷標準為病原學檢查：關節液、膿液或病變組織涂片，發現結核分枝桿菌；組織病理學有典型結核表現)。

3.數據分析：收集研究對象臨床信息，對其入院前所實施的手術方式、術前關節結核分期、術前診斷情況及術前行抗結核藥物治療情況等信息進行回顧性分析。

結 果

研究對象中包括于本院治療后復發患者8例，外院治療后復發患者81例。有45例(50.6%)術前診斷錯誤而未進行抗結核藥物化療，32例(36.0%)抗結核藥物化療不規范(表1)。實施切開引流或有限病灶清理術者有50例(56.2%)，實施關節鏡下病灶清除術者有29例(32.5%)，見表2。晚期關節結核復發患者有36例(40.4%)，采用切開引流或有限病灶清理術(表3)。

討 論

1. 明確診斷是有效治療的前提：髖、膝關節結核發病早期病變多位于滑膜，表現無特異性，容易與風濕性關節炎、非特異性細菌感染性關節炎等疾病混淆，非結核病專科醫院、缺乏結核檢測專業設備等客觀原因容易誤診。本組89例患者中45例(50.6%)術前診斷錯誤。故在治療關節慢性炎癥、關節周圍腫物等不明原因病變，不能排除結核分枝桿菌感染時，應避免盲目手術。應根據患者的臨床表現做相應的影像學和實驗室檢查，疑似關節結核患者可做關節穿刺活檢，穿刺液做涂片查抗酸桿菌及進行結核分枝桿菌培養，穿刺組織做病理學檢查及PCR檢查[3-5]。穿刺時應該選擇皮下組織豐富的部位，避免在皮下組織薄弱的部位進針穿刺，以免穿刺部位形成竇道。

2. 有效的抗結核化療是關節結核治療的基礎：沒有有效的抗結核化療做保障，任何外科治療都不可能治愈關節結核，而且容易形成竇道，有播散的危險。本組89例患者中45例(50.6%)術前未進行抗結核藥物治療，這些患者均伴有竇道形成；32例(36.0%)術前抗結核藥物治療不規范，有7例伴有竇道形成。因此，對關節結核行抗結核化療時應該遵循早期、全程、規律、適量、聯合的原則，有條件的醫院應做結核分枝桿菌耐藥檢測及藥敏試驗。目前，應用DNA芯片技術進行結核分枝桿菌耐藥基因檢測僅需24 h就可以出結果[6-7]。術前根據藥物敏感性試驗結果選擇敏感抗結核藥物治療，個性化抗結核化療至少3周，待動態紅細胞沉降率和C-反應蛋白等指標有下降趨勢、結核中毒癥狀減輕后再行手術治療。

3. 手術方式選擇不當容易復發：髖、膝關節結核外科治療方法包括關節鏡下病灶清除術、切開病灶清除術、關節融合等。

表1 研究對象術前抗結核化療情況

表2 研究對象所行手術方式情況

表3 研究對象不同結核分期所行手術方式情況

術前進行影像學檢查，確定病變分期、病灶部位，有助于術中徹底清除病灶。X線攝片、CT掃描可顯示骨質破壞情況及死骨位置；磁共振成像可以較好地顯示軟骨、骨及軟組織受累情況，以及膿腫、干酪樣物的位置、大小。

關節結核有多種治療手段，關節鏡手術僅適用于早期滑膜結核或容易鏡下清理的局灶性骨內病變，髖關節結核關節鏡治療有盲區，應該慎重選擇。本組復發患者中晚期全關節結核患者多采用切開引流、關節清理或關節鏡治療，在復發患者中所占比例較高，僅2例患者行關節融合術后復發。對于中晚期的關節結核，應采用開放手術病灶清除、關節融合術或人工關節置換術[8]，術中應徹底清除病灶以減少復發風險。慎重選擇切開引流、關節清理或關節鏡手術。髖、膝關節結核術后復發率高，初次手術應采用標準手術入路，盡可能保留正常組織，為后續可能的外科治療留有余地。

本研究存在一定局限性。本組復發患者中有81例為經過外院治療后復發，僅收集復發患者例數及病史資料，未能收集他院同時期各類術式治愈的患者例數及資料，因此無法進行統計學分析。

綜上所述，術前診斷不明確、未進行正規有效的抗結核藥物化療，是髖、膝關節結核外科治療復發的主要原因。手術方法選擇不當、術中病灶清除不徹底，也對髖、膝關節結核術后復發的影響較大。關節結核治療具有很強的專業性，治療條件不成熟時應避免盲目進行手術治療，不然將帶來嚴重后果。

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(本文編輯：李敬文)

Key factors influencing hip and knee joint tuberculosis relapse after surgical treatment

ZHENGRun-long,HUANGXun-wu,YUFang-yuan,PENGWei,FENGHui-cheng.

DepartmentofOrthopedics,PLA309thHospital,Beijing100091,China

HUANGXun-wu,Email:hxw_309@163.com

Objective The aim of this study was to analyze the key factors influencing hip and knee tuberculosis relapse after surgical treatment. Methods The data of totally 89 cases (61 men and 28 women) were retrospectively analyzed because of their tuberculosis relapse feature in hip and knee after surgical treatment. All the patients were admitted to the Department of Orthopedics PLA 309th hospital from January 2008 to December 2015, and the median age of the patients was 45. The information including the diagnosis before the first the use of, antituberculosis drugs and the first surgery method was analyzed. Results In the 89 relapse cases, 45 cases (50.6%) were not treated with antituberculosis drugs because of incorrect preoperative diagnosis, and 32 cases did not receive standard treatment of antituberculosis drugs. Of all patients, 50 cases (56.2%) were treated with traditional incisional drainage or limited debridement method, 29 cases (32.5%) with arthroscopic debridement surgery, 8 cases (9.0%) with minimally invasive drainage, and 2 cases (2.3%) with arthrodesis fusion. Conclusion The key factor influencing hip and knee joint tuberculosis relapse after surgical treatment were mainly because of unclear pre-operative diagnosis or nonstandard anti-tuberculosis chemotherapy

Hip joint; Knee joint; Tuberculosis; Surgical operatiion; Relapse

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.015

100091 北京，解放軍第三〇九醫院全軍骨科中心關節外科

黃迅悟，Email：hxw_309@163.com

2016-02-04)