28例血行播散性肺結核并發顱內結核的臨床與影像學分析

梁瑞霞 王慧 吳寒 李婭茹 白漢林 周新華

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·論著·

28例血行播散性肺結核并發顱內結核的臨床與影像學分析

梁瑞霞 王慧 吳寒 李婭茹 白漢林 周新華

目的 探討血行播散性肺結核并發顱內結核患者的臨床及影像學特點，減少誤診與漏診。方法 搜集自2008年3月至2015年6月在河南省胸科醫院臨床確診的血行播散性肺結核并發顱內結核患者28例，對患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析。所有患者均進行腦脊液的實驗室診斷、CT平掃及MR增強掃描檢查，分析胸部CT、頭顱CT平掃及MR增強掃描的影像學特點，并重點評價MR增強掃描在顱內結核診斷中的重要性。結果 28例血行播散性肺結核并發顱內結核患者臨床表現為高熱、盜汗、乏力、納差、咳嗽等，并同時伴有癲癇發作，或頭痛、視物模糊、嘔吐，或意識改變，或腦膜刺激征陽性等癥狀和體征，其中腦脊液實驗室檢查異常20例(71.4%)。胸部CT平掃均可見兩肺彌漫粟粒影，26例(92.9%)表現為病灶大小、密度和分布“三均勻”狀態。頭顱CT平掃僅4例可見異常，1例基底池腦膜增厚并發腦腔積液；2例腦實質多發低密度斑片及結節病灶，其中1例并發腦腔積液；1例右葉腦溝局限性輕度不均勻狹窄。28例患者行頭顱MR增強掃描：5例(17.9%)顯示單純基底池及側裂池腦膜的條狀及結節狀強化；12例(42.3%)顯示為單純腦實質病變，其中8例呈現為直徑2～5 mm的彌漫性粟粒結節，4例為腦結核瘤；11例(39.3%)混合型，為腦膜增厚及腦實質病變并存，其中2例并發腦腔積液。8例腦脊液實驗室檢查正常者，CT平掃雖未見異常，但頭顱MR增強掃描檢查均顯示有腦實質彌漫性粟粒結節病灶。結論 血行播散性肺結核往往并發顱內結核，CT平掃容易漏診，MR增強掃描是發現和診斷顱內結核的關鍵技術。

結核，肺； 結核,粟粒性； 結核, 顱內； 磁共振成像； 體層攝影術，X線計算機

血行播散性肺結核又名急性粟粒型肺結核，由原發性肺結核發展而來，主要為結核分枝桿菌短期內大量進入血循環而引起，也可由其他結核干酪樣病灶破潰經血循環至全身各器官所引起的一種急癥結核病變。起病急，有全身中毒癥狀，常并發結核性腦膜炎。可發生于任何年齡，且以兒童及青少年多見。而顱內結核多為肺結核血行播散引起的肺外結核病變，約占其5%～10%。當兩者并存時，臨床表現復雜，治療措施的選擇及預后亦明顯不同；因此，及時準確地診斷血行播散性肺結核是否并發顱內結核具有重要意義[1]。現搜集河南省胸科醫院收治并臨床確診的血行播散性肺結核并發顱內結核患者28例，探討其臨床及影像學特點，以期進一步提高臨床認識，減少漏診和誤診。

資料和方法

1．一般資料：搜集自2008年3月至2015年6月在河南省胸科醫院臨床確診為血行播散性肺結核并發顱內結核患者28例，其中女16例，男12例。年齡1～50歲，平均年齡(18.51±4.72)歲。

2. 診斷標準：本組患者的臨床診斷均符合“臨床診療指南”及文獻的診斷標準[2-3]。(1)血行播散性肺結核臨床表現為高熱、盜汗、乏力、納差、咳嗽等結核中毒全身癥狀及肺部癥狀；輔助檢查PPD試驗、結核特異性細胞免疫三項(結核特異性分泌抗原抗體測定，TB-CHECK；結核特異性外膜結核特異性分泌抗原抗體測定， TB-DOT；結核BCG結核特異性分泌抗原抗體測定，TB-AB)、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)結果支持結核病診斷；痰培養結果為結核分枝桿菌生長，支氣管鏡活檢病理提示類上皮細胞、多核巨細胞及壞死組織，均支持肺結核的診斷，患者經抗結核診斷性治療均有效。(2)結核性腦膜炎：有顱外結核病灶；有結核中毒癥狀、顱內高壓癥狀或腦實質損傷表現，如頭痛、視物模糊、嘔吐、癲癇發作、意識改變等癥狀中的一種或多種；腦膜刺激征陽性；腦脊液檢查符合白細胞數稍高(高于0～8×106/L即為異常)，糖含量降低[<2.5 mmol/L即為異常(正常值為2.5～4.5 mmol/L)；或參考機體正常血糖值(低于正常血糖值的60%即為異常)]，蛋白升高(>45 mg/dl即為異常)，氯化物降低(<120 mmol/L，多在110～120 mmol/L)。本組患者腦脊液墨汁染色和惡性腫瘤細胞檢查陰性，除外病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎等其他性質腦膜炎。

3.檢查方法：采用Philips 64層CT儀，Siemens 1.5 T超導MRI儀。本組患者均進行胸部CT平掃、頭顱CT平掃、MR平掃及增強檢查。CT平掃參數：120 kV，200 mAs；螺距1.0，層厚 5 mm，層間距 7 mm；FOV掃描野:250 mm；頭顱磁共振掃描參數：選用標準八通道頭頸部聯合線圈，掃描方向為橫斷位、矢狀位和冠狀位，橫斷面掃描范圍自顱頂部至顱底水平。各技術掃描參數：液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)T1WI：TR 1769 ms，TE 19.2 ms；快速回復快速自旋回波(fast recovery fast spin echo，FRFSE)T2WI：TR 4240 ms，TE 108 ms；T2WI FLAIR序列： TR 6000 ms，TE 120 ms，TI 2000 ms；彌散加權成像序列(diffusion weighted imaging，DWI)：TR 3071 ms，TE 95 ms。以上均為層厚5 mm，間隔1 mm。增強掃描對比劑采用經肘靜脈注射釓噴酸葡甲胺(GD-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，重復平掃層面行T1WI橫斷位自旋回波，TR 380 ms，TE 20 ms，矢狀位、冠狀位掃描，至少一個序列采用脂肪抑制技術(FATSAT技術)。

4．顱內病灶分析方法：本研究參照文獻[4]，將顱內結核的MR影像表現分為腦膜結核、腦實質結核及混合性顱內結核3種類型。同時將腦實質病灶最大直徑在1～3 mm者稱之為粟粒病灶；3～10 mm 之間者稱為結節病灶；≥10 mm者稱為結核瘤。病灶結節直徑大小不同及并發腦膜結核者稱為混合性顱內結核。

結 果

一、 28例血行播散性肺結核并發顱內結核的臨床特點

患者臨床表現為高熱、盜汗、乏力、納差、咳嗽等，并同時伴有癲癇發作，或頭痛、視物模糊、嘔吐，或意識改變癥狀，腦膜刺激征陽性等癥狀和體征，其中19例(67.9%)伴有頭痛，噴射狀嘔吐，視物模糊； 7例(25.0%)伴劇烈頭痛；1例(3.6%)伴突發癲癇； 1例(3.6%)出現意識模糊、昏迷。28例患者中除8例(28.6%)以劇烈頭痛為主要癥狀、腦脊液檢查陰性外，其他所有患者腦脊液檢查均符合結核性腦膜炎改變。

圖1～4 患者，女，5歲。發熱15 d，頭痛、嘔吐3 d。圖1為胸部CT平掃，顯示雙肺彌漫性粟粒結節；圖2為軸面頭顱CT平掃，僅見側腦室輕度增大,腦實質內未見明顯異常；圖3 為軸面頭顱MR T1WI增強掃描，顯示腦實質內彌漫性點狀強化粟粒病灶；圖4為矢狀面頭顱MR T1WI增強掃描，顯示腦實質內彌漫性點狀強化粟粒結節

二、 28例粟粒型肺結核并發顱內結核的影像學特點

(一)胸部CT平掃表現

28例胸部CT平掃均顯示雙肺彌漫分布的粟粒狀結節影，最大直徑多為1～3 mm，僅極少數結節呈融合狀態，粟粒狀結節位于肺的多個部位，包括支氣管束、小葉間隔及胸膜下等，呈隨機分布；其中92.9%(26/28)的粟粒狀病灶在大小、密度及分布上呈“三均勻”表現，僅2例并發雙肺上葉為主的、大小不等的小結節影，病灶邊緣清晰；5例并發縱隔淋巴結腫大，1例并發右側胸膜增厚及胸腔包裹性積液，3例并發局限性胸膜鈣化。本組中2例患者進行強化抗結核藥物治療期(2個月時間)雖已完成，雙肺粟粒病灶也吸收好轉，但出現了腦膜刺激征陽性、顱內壓增高及癲癇等癥狀，最終MR增強掃描及結合臨床特點被確診為粟粒型肺結核并發顱內結核。

(二)頭顱CT平掃表現

28例患者中僅有14.3%(4/28)的頭顱CT平掃表現異常，其中1例基底池腦膜增厚，呈等密度，腦池不均勻狹窄，并發腦積液； 1例雙側額葉、右側頂葉及腦橋多發類圓形斑片狀低密度影；1例右側額葉及顳葉可見多個大小不一、類圓形低密度影(4個病灶)，最大截面長徑約23 mm，短徑約17 mm，邊界不清，CT值16 HU，鄰近腦回增寬，并伴有兩側側腦室擴張、積液；1例頂葉腦溝呈輕度局限性不均勻狹窄。其余85.7%(24/28)的患者CT平掃未見明顯異常。

(三)頭顱MR成像表現

本組28例患者均進行了MR增強掃描，均以MR T1WI增強表現描述其顱內改變，現按照影像表現的不同分述如下：

1.腦膜不均勻增厚：28例患者中，5例(17.8%)表現為單純基底池和側裂池軟腦膜增厚并強化，其中2例(7.1%)基底池和側裂池軟腦膜強化呈線條樣高信號，邊緣光整，薄厚欠均勻；3例(10.7%)表現為局部腦膜不均勻增厚，呈條片、斑塊及結節狀均勻及不均勻高信號，其中1例并發腦腔積液。

2.腦實質結核：(1)28例患者中，頭顱MR增強掃描均顯示有腦實質彌漫性粟粒結節病灶。8例(28.6%)腦脊液檢查正常者CT平掃雖未見異常，但MR增強掃描表現為大腦、小腦及腦干內廣泛分布的粟粒狀及結節狀強化病灶，以大腦幕上為多，病灶大多在灰白質交界區，少數位于白質區，直徑多在2～5 mm之間，均呈均勻強化(圖1～4)。其中并發局限性腦梗塞灶3例。(2)28例患者中，4例(14.3%)表現為結核瘤,呈散在分布，位于雙側額葉、右側頂葉、左側顳葉及小腦、腦干部位，呈多部位、多個病灶并存，2例表現為邊緣環形強化和實性中心輕度強化；2例病灶邊緣呈環形強化高信號和中心不強化的低信號。

3.混合型顱內結核：本組11例(39.3%)同時可見腦膜增厚及腦實質病變(圖5～10)，表現為腦膜均勻或不均勻強化，厚薄不一；其中1例并發腦膜結核瘤，呈典型邊緣環狀強化和中心不強化及結節狀均勻強化；腦實質結核分布于腦干及雙側大腦實質內，大腦單側2例、雙側9例，病灶大小不一，呈結節狀及環形強化高信號，周圍均伴不同程度低信號水腫區；1例并發腦腔積液。

三、頭顱CT平掃與頭顱MR增強掃描顯示顱內結核病灶的比較

本研究中頭顱CT平掃顯示結核病灶者僅有4例(14.3%)，而頭顱MR增強掃描顯示結核病灶者有28例(100.0%)(表1)。

討 論

血行播散性肺結核的CT影像較為典型，通常容易診斷，但是否并發顱內結核則往往易被疏忽，尤其是腦膜刺激征等表現不明顯時。據文獻報道，血行播散性肺結核并發結核性腦膜炎高達32.0%～67.7%[5-6]，多因肺結核原發感染后隱匿性病灶破潰致結核分枝桿菌經血循環或直接經蛛網膜下間隙侵入顱內，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上引起腦膜水腫和滲出性改變，或播散至大腦實質形成多種形態的結核性病變。由于血行播散性肺結核并發顱內結核患者在用藥選擇、治療療程上都不同于單純的血行播散性肺結核，如果并發顱內結核沒有被及時發現，隨著結核病變的進一步進展，可能出現結核性腦膿腫、阻塞性腦積液及血管炎等繼發改變[7]，致腦組織的損傷進一步加重，患者預后差、后遺癥多，致殘率明顯增高，故重視血行播散性肺結核是否并發顱內結核極為重要。

圖5～10 患者，男，24歲。發熱3個月，頭痛1周。圖5、6為胸部CT掃描，顯示雙肺彌漫粟粒狀結節；圖7、8為頭顱CT平掃，僅顯示右側頂葉腦溝局限輕度狹窄，余未見明顯異常；圖9、10為與頭顱CT平掃同一天的頭顱MR增強掃描，顯示雙側大腦多發腦膜條狀或伴結節狀強化灶，以及腦實質內散在分布的強化結節

檢查方法顯示結核病灶顯示單純腦實質病變顯示單純腦膜病變顯示腦膜病灶顯示腦實質病灶及腦腔積液顯示腦膜、腦實質病灶及腦腔積液例數顯示率(%)例數顯示率(%)例數顯示率(%)例數顯示率(%)例數顯示率(%)例數顯示率(%)CT平掃4143136136136136000MR增強掃描28100012429414313613611393

從臨床角度分析，本組28例血行播散性肺結核伴有腦膜刺激征或顱內壓增高或癲癇癥狀者，雖已行了頭顱CT平掃檢查，但絕大多數(85.7%，24/28)不能診斷為顱內結核，病程延誤最長者達3個月。其原因可能為大多數發生于腦實質的結核病灶多呈粟粒或散在結節病灶，周圍水腫相對輕微，在CT平掃時多呈等密度影而不易被發現；即使有輕度或中度腦膜增厚者，若沒有產生腦室擴張、腦積液等表現，在CT平掃時也同樣難以被發現。MR平掃及增強檢查顯示，本組除8例單純腦實質結核外，16例患者出現腦膜不同程度的增厚，僅2例(12.5%，2/16)顯示并發腦腔積液表現，明顯低于腦膜增厚并發腦腔積液占63.1%的文獻報道[8]。可能與本組患者病程相對較短、腦膜增厚多為輕至中度有關。顯然，CT平掃不適用于此類患者的檢查，值得注意。此外，本組中2例患者抗結核藥物治療強化期(2個月時間)雖已完成，雙肺粟粒性病灶吸收好轉，但出現了腦膜刺激征陽性，顱內壓增高及癲癇等癥狀，最終MR增強掃描及結合臨床特點被確診為并發顱內結核。由此可見，少數血行播散性肺結核并發顱內結核也可以在抗結核藥物治療過程中被發現，其形成機理是否為顱內結核病灶的類赫氏反應所致，尚待進一步研究，但也應該引起臨床的足夠重視。

顱內結核的MR征象特點較為明確，依據其形態和分布特點可分為腦膜結核、腦實質結核和混合性3種類型[4，9]。本組資料顯示腦膜結核MR增強掃描主要表現為腦膜不同程度的增厚，典型者呈條帶狀強化高信號，可以呈不規則或伴有結節狀改變，致相應腦池及腦溝呈不規則狹窄；腦實質結核病灶散在分布于兩側大腦、小腦和腦干實質內，表現為粟粒及結節病灶者多為均勻強化的高信號，部分結節可呈環形強化，邊緣高信號，中心低信號，病灶周圍伴有不同程度的低信號水腫區；混合性顱內結核為腦膜和腦實質同時出現結核病灶；與既往一些文獻報道一致[8,10-11]。江新清等[12]認為MR增強掃描可以發現早期粟粒性結節，以及腦及腦膜的結核瘤，對于結核性腦膜炎的定性、定位診斷具有極其重要的作用。劉愛華和賈建平[13]認為粟粒性結核瘤在MR平掃時部分病灶未顯示，而增強掃描后呈多發的小灶性增強(直徑<2 mm)。結合文獻及本組資料，筆者認為對于臨床懷疑并發顱內結核的血行播散性肺結核患者，應首選MR增強掃描以提高顱內結核病灶的發現率。CT平掃在顱內結核的發現方面存在很大局限性，而CT增強掃描，尤其是CT增強延時掃描可以獲得與MR增強掃描的類似效果[14]，可以作為次選檢查手段。因本研究是回顧性研究，未能做到與CT增強延時掃描圖像進行比較，可以在今后做進一步研究。因此，臨床醫師對檢查方法的正確選擇也應引起高度重視。

本組資料顯示，血行播散性肺結核并發有腦膜刺激征等癥狀者，應進一步行顱內病變相關檢查，即使常規頭顱CT平掃未發現明顯病灶，或者腦脊液檢查正常者，也不能輕易放棄顱內結核的診斷，否則容易造成漏診。MR增強掃描可以清楚地顯示腦膜不同形態的增厚、腦實質粟粒性結節、病灶周圍局限腦水腫、結核瘤或腦膿腫等，能及時而準確地發現和評價顱內病變的狀況，為臨床診斷與治療提供重要依據。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Clinical and imaging features of hematogeneous pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis in 28 patients

LIANGRui-xia,WANGHui,WUHan,LIYa-ru,BAIHan-lin,ZHOUXin-hua*.

*DepartmentofTuberculosis,HenanProvinceChestHospital,Henan452370,China

Correspondingauthor:ZHOUXin-hua,Email:jysct@126.com

Objective To investigate the clinical and imaging features of hematogeneous pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis patients and to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis. Methods Clinical and imaging data from 28 patients of hematogeneous pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis were retrospectively analyzed. All the patients were diagnosed in Henan Province Chest hospital from Mar. 2008 to Jun. 2015 and underwent cerebrospinal fluid tests, CT scan and enhanced MR examination; the imaging features of these exmanination were investigated, and the importance of enhanced MR examination in diagnosis of intracranial tuberculosis was evaluated. Results Manifestations of the 28 enrolled cases were fever, night sweat, fatigue, anorexia, cough, etc, accompanied by seizures, or headaches, blurred vision, vomiting, or symptoms of altered consciousness, meningeal irritation-positive as well as other signs and symptoms; and cerebrospinal fluid examination were abnormal in 20 cases (20/28, 71.4%). Diffuse miliary shadow of lungs was found in all cases, and homogeneous size, density and distribution in chest CT images were found in 26 patients (26/28, 92.9%). Cranial CT findings were abnormal in four patients, one had meningeal thickening of basal pool with hydrocephalus; two patients had multiple hypodensity patch and nodular in brain, and one of them complicated with hydrocephalus; limited light stenosis in the sulci of right parietal lobe was found in the last one. With the cranial enhanced MRI, simple strip and nodular enhancement of meninges in basal cisterns and lateral fissure cistern were showed in 5 cases (5/28, 17.9%) and 12 cases (12/28, 42.3%) had brain parenchymal lesions. Of the above 12 cases, eight had diffuse miliary nodules with the diameter og 2-5 mm, while the other four had cerebral tuberculoma; 11 (39.3%) patients were found mixed intracranial tuberculosis with lesions of coexisting meningeal and brain parenchymal;and two of the 28 patients had hydocephalus. Although both CT scan and cerebrospinal fluid test were normal, diffuse miliary parenchymal nodules were found when undergoing cranial enhanced MRI in 8 cases. Conclusion Hematogeneous pulmonary tuberculosis often complicated with intracranial tuberculosis, and CT scan always could not found abnormalities. Enhanced MRI is the key examination for and the diagnosis of intracranial tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, miliary; Tuberculosis, intracranial; Magnetic re-sonance imaging; Tomography, X-ray computed

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.010

450008 河南省胸科醫院結核內科(梁瑞霞、王慧、吳寒)；河南省新密市結核病防治所(李婭茹)；河南醫學高等專科學校附屬醫院影像科(白漢林)；首都醫科大學附屬北京胸科醫院影像科(周新華)

周新華， Email：jysct@126.com

2016-03-15)