脊柱結核手術治療臨床路徑

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·臨床路徑·

脊柱結核手術治療臨床路徑

中國防癆協會結核病臨床專業分會骨關節結核學組

編者按 隨著脊柱結核發病率的提高，臨床診治任務明顯加重。而中國各地脊柱外科醫師對脊柱結核的干預意識及知識的普及率有待提高，各區(縣)、各層級醫院對脊柱結核外科治療仍以自己經驗積累為主，需要對診斷治療的臨床路徑進行規范。中國防癆協會結核病臨床專業分會骨關節結核學組、《中國防癆雜志》和《結核病與肺部健康雜志》編委會借鑒國際上的相關指南，依托首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科豐富的臨床經驗與較多的病例數，結合我國目前對脊柱結核治療的特殊性和社會經濟發展現狀，制訂了《脊柱結核手術治療臨床路徑》，以規范與指導脊柱結核的外科診斷與治療。本《脊柱結核手術治療臨床路徑》將滿足大部分患者的診治需要，臨床醫師在應用本臨床路徑時還要考慮患者的個體情況，根據病情與經濟承受能力等因素選擇個性化的治療方案及措施。

結核病的歷史可追溯至大約5000年前，直至今日仍是威脅人類健康的最嚴重的傳染病之一。目前，全球有將近1/3的人感染了結核分枝桿菌，其中每年有近900萬例發病。我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一，每年發病患者約130萬例。其中脊柱結核約占骨關節結核患者總數的50%[1-4]；脊柱結核發生神經和脊髓損傷而致殘者高達10%～43%[5]。近年來，對脊柱結核的外科干預手段發展迅速，其治療效果已得到證實，并且在對脊柱結核的治療上已經達成了一定共識[6]：在正規的抗結核藥物治療的基礎上，必要時輔以手術治療。手術的目的是清除病灶，緩解疼痛，保護神經功能，穩定脊柱，防止遲發性神經功能損傷及后凸畸形[7-8]。我國各地區各層級醫院的醫生對骨關節結核診斷、治療的水平參差不齊，多數結核病醫院中骨外科專業的缺乏導致對手術治療的認知不足；而綜合醫院骨科醫生對結核病診治的知識更應加強。上述情況，導致大量罹患脊柱結核的患者得不到及時、合理、規范的診斷和治療，造成病情延誤、手術失敗，甚至造成癱瘓等嚴重殘疾。

近10年來，首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科經過對近3000例脊柱結核患者的診斷治療，結合2009年中華人民共和國衛生部組織制定的《臨床路徑管理指導原則(試行)》要求[9]，總結了一套較為完善規范的脊椎結核手術治療臨床路徑，并在“第四屆骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會”上進行了闡述，同時呈送中國防癆協會結核病臨床專業分會骨關節結核學組討論，不少專家對該臨床路徑提出了寶貴的指導和修改意見，經過反復修改最終出臺了這份《脊柱結核手術治療臨床路徑》，供各位同仁參考，并請多提寶貴意見或建議，以進一步完善與推廣。

臨床路徑

一、適用患者

第一診斷為脊柱結核，既往未行手術治療，需行手術治療者。

二、診斷依據[10]

1.病史：有結核病患者接觸史，現患或曾患肺結核或其他部位和(或)系統結核病。

2.有結核中毒癥狀：低熱(午后)、盜汗(夜間)、乏力、食欲不振、消瘦等。

3.疼痛：患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩痛和病變部位神經支配區的放射性疼痛。

4.肌肉痙攣：軀體處于強迫體位(被動體位)，患者活動受限。

5.脊柱生理彎曲改變：出現后突畸形、駝背等。

6.膿腫和竇道：脊柱病灶相應部位出現膿腫、形成竇道并有混合感染。

7.神經功能障礙：當病變累及神經或脊髓時，可有劇烈的根性疼痛，以及該神經支配區皮膚感覺異常，嚴重時可有感覺障礙平面出現，肌肉張力失衡，運動失調及行走困難；甚至感覺、運動及大小便功能喪失，肢體癱瘓；生理反射減弱或消失，病理反射陽性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發癥。

8.實驗室檢查：(1)血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高；(2)結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗陽性；(3)膿液涂片查找抗酸桿菌和結核分枝桿菌培養陽性；(4)PCR、結核分枝桿菌DNA檢測、結核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)(或采用其他γ-干擾素釋放試驗檢測技術)陽性。

9.影像學檢查：X線、CT及MR檢查提示脊柱結核[11]。

三、手術適應證[12]

(1)有明顯椎旁膿腫或死骨，非手術治療無效者。(2)脊柱結核并發周圍組織病變需要同期手術處理者。(3)脊柱結核并發脊髓、神經損傷者或有嚴重后突畸形，脊柱不穩定者。(4)脊柱結核病變治愈型截癱。

四、治療方案[10-12]

1.全身治療：(1)臥床休息，合理增加飲食營養，保持室內空氣新鮮與陽光照射。(2)抗結核藥物治療。

2.局部治療：(1)竇道換藥。(2)膿腫穿刺或引流。(3)褥瘡、泌尿系統感染的防治。

3.手術治療：(1)胸椎。前路經胸腔或胸膜外胸椎結核病灶清除+植骨術；后路胸椎結核病灶清除+植骨術。(2)腰椎。前路腹膜外腰椎結核病灶清除+植骨術；后路腰椎結核病灶清除+植骨術。(3)依據情況決定是否植入內固定系統，以及采用前路、后路或前后路聯合手術入路。(4)標準住院日為21～30 d。

五、入選標準

(1)患者第一診斷符合脊柱結核，既往未行手術治療，需行前路經胸腔或胸膜外或腹膜外結核病灶清除+植骨，或后路脊柱結核病灶清除+植骨，或前路或后路內固定術[13-15]。(2)患者心、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術。(3)患者并發其他疾病時，不需特殊處理和影響第一診斷疾病治療時可以入選。

六、術前準備與評估(入院后7～15 d)

1.功能性檢查：血常規、ESR、凝血功能、血型、尿液常規、糞便常規；相關傳染性疾病篩查(排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)；肝腎功能、電解質、血糖、C反應蛋白；心電圖、肺功能、動脈血氣分析。

2.診斷性檢查：抗結核抗體、結核分枝桿菌PCR測定、混合淋巴細胞培養+γ-干擾素試驗；核素骨掃描；腫瘤標記物；人類白細胞抗原B27(HLA-B27)；布氏桿菌凝集試驗；正側位X線胸部攝影、正側位胸椎X線攝影、正側位腰椎X線攝影、正位骨盆X線攝影、胸部CT、胸椎CT和MR(與血管關系密切時需增強)；腹部臟器和雙側腰大肌超聲檢查；必要時行聽力、視力、視野檢測。

3.選擇性檢查：心腦血管系統相關的專業檢查；尿妊娠試驗(育齡期婦女)；細胞免疫功能檢查(懷疑免疫異常患者)。

七、抗結核藥物的選擇與使用

術前抗結核藥物治療常規采用“INH (300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)”聯合治療2周以上。特殊患者(如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發生藥物不良反應等)可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物，或根據藥物敏感性試驗結果選擇有效的抗結核藥物[16]。

八、手術日(入院后8～16 d)常規要求

1.麻醉方式：全麻。

2.抗生素應用：術前1 h之內預防性應用抗生素，如手術時間超過3 h可追加1次抗生素。

3.術中耗材：脊柱內固定、人工骨、同種異體骨、醫用脊柱防粘連膜、止血材料、可吸收縫線、一次性引流裝置等。

4.輸血：根據術中失血量而定。

5.病理檢查：冰凍(必要時)+石蠟切片。

九、術后(7～14 d)常規要求

1.復查項目：血常規、肝腎功能、電解質檢查，以及胸部X線攝影(床邊)、脊柱X線正側位攝影。

2.術后抗生素應用：依據有無肺部及其他感染，應用頭孢二代或三代抗生素治療3～7 d。

3.術后抗結核藥物治療：繼續采用術前常規 [INH(300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)]的聯合抗結核藥物治療方案治療。特殊患者(如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發生藥物不良反應等)可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

十、出院標準

(1)手術7～14 d后，體溫正常3 d以上，切口愈合良好，已拆線。(2)脊柱正側位X線攝影顯示正常術后改變，胸部X線攝影顯示正常術后改變，腰大肌B型超聲檢查未見膿腫殘腔存在大量積液。

十一、特殊情況

(1)影響第一診斷疾病治療的并發疾病，術前需進行相關診斷及治療。(2)根據存在的并發癥進行對癥治療。

十二、術后抗結核藥物治療

出院后繼續采用術前常規[INH(300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)]的聯合抗結核藥物治療方案治療3～6個月，隨后采用“INH 300 mg/d+RFP 450～600 mg/d+EMB 750 mg/d”聯合抗結核藥物治療方案治療9～12個月。

臨床路徑表單

為了方便臨床應用，特設計臨床路徑表單(表1)和臨床路徑變異表單(表2)。

適用對象：患者第一診斷為脊柱結核，需行“前路經胸腔或胸膜外或腹膜外結核病灶清除+植骨術”，或“后路脊柱結核病灶清除+植骨術”，以及“前路或后路內固定術”者。

表1 脊柱結核手術治療臨床路徑執行表單

項目住院第1天住院第2～15天(術前日)住院第8～16天(手術日)術前主要診療工作□詢問病史及體格檢查□詳細了解既往抗結核藥物用藥史□主管醫師查房□制定初步診療計劃□開化驗及檢查申請單□完成病歷書寫□三級醫師查房□盡早完成輔助檢查并追蹤結果□處理基礎性疾病及對癥治療□評估輔助檢查的結果是否有異常，根據患者病情制定合理的化療方案□簽署“結核病化療知情同意書”及“授權委托書”□觀察藥物不良反應□評估患者是否具有手術指征、禁忌證□術前討論□手術醫師和主管醫師向患者及家屬或法定代理人介紹手術方式、時間、可能發生的風險和注意事項□在征得患者同意后，需要患者及家人或法定代理人簽署“手術知情同意書、授權委托書、非自體物內固定植入知情同意書、輸血知情同意書、資費協議”。麻醉師需要簽署“麻醉知情同意書”□配血、備血□青霉素或頭孢菌素等抗生素皮膚試驗，備好術中使用的抗生素□備好術中使用的內固定器械□開術前醫囑□完成術前病歷記錄□術前留置尿管□手術□術者完成手術記錄□住院醫師書寫完成術后病程(上級醫師審核)□監測生命體征□向患者及家屬交代病情及術后注意事項□術中標本送病理□細菌培養+藥物敏感性試驗□抗酸染色涂片(標本可以是膿液、肉芽、干酪樣壞死物等術中取得的任何病變組織)□結核分枝桿菌DNA測定及耐藥基因檢測□結核分枝桿菌培養+藥物敏感性試驗術前重點醫囑長期醫囑：□骨外科護理常規□Ⅰ～Ⅱ級護理(根據病情)□飲食□臥床□患者既往基礎病用藥□預防褥瘡，抗血栓治療□如并發褥瘡、竇道，需消毒換藥□并發其他細菌感染，選用適當的抗生素□如并發神經、脊髓損傷，選用營養神經藥物及脫水藥物□如并發尿潴留，保留導尿管，進行膀胱沖洗□對癥治療臨時醫囑：□血常規、血型、尿常規、便常規長期醫囑：□骨外科護理常規□Ⅰ～Ⅱ級護理(根據病情)□飲食□臥床□患者既往基礎病用藥□預防褥瘡，抗血栓治療□如并發褥瘡、竇道，需消毒換藥□并發其他細菌感染，選用適當的抗生素□如并發神經、脊髓損傷，選用營養神經藥物及脫水藥物□如并發尿潴留，保留導尿管，進行膀胱沖洗□化學治療□保肝治療□對癥治療臨時醫囑：□對癥治療長期醫囑：□骨外科術后護理常規□特級～Ⅱ級護理(根據病情)□禁食水□臥床□患者既往基礎病用藥□預防褥瘡□如并發褥瘡、竇道，需消毒換藥□并發其他細菌感染，選用適當的抗生素□如并發神經、脊髓損傷，選用營養神經藥物及脫水藥物□如并發尿潴留，保留導尿管，進行膀胱沖洗(指術前并發尿潴留患者的延續性治療)□抗結核藥物治療□保肝治療□保留導尿管(全麻手術日需導尿)□保留引流管并記錄引流量

續表1

續表1

結 語

脊柱結核目前發病率逐年提高，各個年齡段均有發病[17-18]。為了提高中國脊柱外科醫師對脊柱結核的認識，普及和規范診斷治療，達到優化治療的目的，特制訂了本臨床路徑。遵循本臨床路徑，可以最大限度地提高對脊柱結核的治愈率，減少因對脊柱結核認識不足而帶來的各種術后并發癥。在中國和大部分發展中國家，廣大臨床醫師應努力整合有限的醫療資源，優化診斷治療的醫療服務，將最好的手術方式及時、恰當地用于患者，爭取最佳的治療效果，提高廣大脊柱結核患者的生活質量。

本臨床路徑提供了基于臨床研究證據的指導建議，有利于在臨床實踐中普及和推廣。同時我們還應充分認識到，本臨床路徑旨在滿足大部分患者群體需求，并不完全適用于每一例患者的個體情況；本臨床路徑推薦的指導原則并不保證使每一例患者都能獲得最好的治療效果。臨床醫師在應用本臨床路徑時需要充分考慮所在醫院的軟硬件水平和當地結核病診斷實驗室的技術水平[19]，同時還要考慮患者個體情況，根據病情與經濟承受能力等因素選擇個性化的治療方案及措施。

表2 脊柱結核手術治療臨床路徑變異表單

注 本脊柱結核手術治療臨床路徑由 101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科秦世炳、蘭汀隆、董偉杰、范俊、唐愷、嚴廣璇、李元撰寫并已在臨床試用2年。在此特別感謝在“第四屆骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會”上對本路徑提出指導和寶貴修改意見的各位專家(排名不分先后)：201508 上海，復旦大學附屬公共衛生臨床中心外科(宋言崢)；250000 濟南，山東省胸科醫院外科(李敬朝)；110044 沈陽市胸科醫院骨科(柳盛春)；510095 廣州市胸科醫院骨科(張強)；830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區胸科醫院骨科(地里下提·阿布力孜)；300051 天津市胸科醫院骨科(張文龍)；100091 北京，解放軍第三〇九醫院骨科(馬遠征)；750004 銀川，寧夏醫科大學總醫院脊柱外科(王自立)

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.001

100710 北京，中國防癆協會結核病臨床專業分會骨關節結核學組

秦世炳，Email: qinsb@sina.com

2016-07-06)