腦卒中后淡漠對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響①

戚詢中，孫光濤，高寧博，黃作義，周啟慧

(1.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科，黑龍江佳木斯154003)

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腦卒中后淡漠對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響①

戚詢中1，孫光濤2，高寧博2，黃作義2，周啟慧1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科，黑龍江佳木斯154003)

摘要:目的:觀察卒中后淡漠對(duì)腦卒中康復(fù)患者神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力的影響。方法:依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選取腦卒中患者25例，卒中后淡漠患者19例，分別納入對(duì)照組和淡漠組;兩組患者均給予4周常規(guī)康復(fù)治療;在治療前及治療后，應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表和改良Barthel指數(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，收集評(píng)估結(jié)果，對(duì)比兩組評(píng)分差異。結(jié)果:兩組患者經(jīng)4周康復(fù)治療后，NIHSS評(píng)分均有降低，其中對(duì)照組分?jǐn)?shù)降低較淡漠組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;經(jīng)治療后兩組ADL評(píng)分均明顯升高，其中對(duì)照組分?jǐn)?shù)升高較淡漠組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:卒中后淡漠可影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低日常生活活動(dòng)能力，是腦卒中康復(fù)的重要影響因素。

關(guān)鍵詞:腦卒中;淡漠;康復(fù)

腦卒中(stroke)又名腦血管意外(cerebmvascular accident，CVA)，是指急性腦血液循環(huán)障礙所引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀至少持續(xù)24h。腦卒中是中老年人群的常見病及多發(fā)病，年發(fā)病率為109.7～217/10萬，存活者中50%～70%留有不同程度的后遺癥及并發(fā)癥，嚴(yán)重影響中老年人群日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量［1］。目前，針對(duì)腦卒中的后遺癥及并發(fā)癥，最有效的療法就是進(jìn)行康復(fù)治療。如何有效地預(yù)防和治療卒中后各種功能障礙、提高其生存質(zhì)量，使之回歸家庭或重返社會(huì)是目前廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是康復(fù)工作者面臨的重要課題。淡漠又稱淡漠綜合征，是一種并非由智能障礙、情緒煩惱或意識(shí)水平降低引起的動(dòng)機(jī)缺乏，其主要表現(xiàn)為目標(biāo)指向行為相伴隨的外表行為、認(rèn)知和情緒等的缺乏。作為一種精神癥狀可見于多種神經(jīng)精神疾病。卒中后淡漠是腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率20%～55%，已成為影響卒中神經(jīng)功能康復(fù)的主要問題之一。目前，針對(duì)卒中后淡漠的研究較少，本研究收集腦卒中早期康復(fù)患者，觀察并分析腦卒中后淡漠對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響，以期提高臨床康復(fù)工作人員對(duì)卒中后淡漠的認(rèn)識(shí)，并為后續(xù)研究，提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2013－08～2015－08，于佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科康復(fù)病房進(jìn)行康復(fù)治療，并依據(jù)Robert等，于2009年提出的淡漠診斷標(biāo)準(zhǔn)及情感淡漠評(píng)定量表(Modified Apathy Evaluation Scale，MAES)，確診為情感淡漠的腦梗死患者19例，設(shè)為淡漠組;對(duì)照組選取同時(shí)期，淡漠診斷陰性的腦梗死康復(fù)患者25例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①60～69周歲;②符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭頓CT/MRI確診;③意識(shí)清(GCS score = 15)，能配合情感淡漠量表檢查;④發(fā)病一個(gè)月內(nèi)接受康復(fù)治療;⑤NIHSS＜15分;⑥獲得知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病史。②癡呆病史、帕金森病史或其他神經(jīng)變性病史。③伴有嚴(yán)重失語癥狀，無法完成量表檢查。⑤伴有嚴(yán)重的心肝腎功能不全、惡性腫瘤或甲狀腺疾病。⑥重度飲酒史、藥物濫用或依賴史。⑦拒絕配合者。

淡漠診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①相對(duì)于患者自身的年齡及行為能力等，患者行為主動(dòng)性有明顯下降，此為淡漠的核心癥狀;②滿足以下三種癥狀之一: a.有目標(biāo)行動(dòng)的減少(行事缺乏努力，依賴他人) ; b.有目標(biāo)認(rèn)知行為的減少(對(duì)行事過程中存在的困難缺乏應(yīng)有的關(guān)注及相應(yīng)學(xué)習(xí)等) ; c.目標(biāo)引導(dǎo)情感改變的的減少(情感缺少變化，且對(duì)事物的情感反應(yīng)減少)。③上述癥狀出現(xiàn)了較明顯的臨床表現(xiàn)，且影響了患者自身的工作及生活等;④除外意識(shí)水平下降、藥物成癮及濫用者。⑤MAES評(píng)分＞14分。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，淡漠組患者共19例，對(duì)照組患者25例;年齡計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)、性別計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)，兩組患者年齡及性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2= 0.02，P＞0.05)。

1.2研究方法

兩組患者均接受為期4周的康復(fù)治療，康復(fù)內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、中醫(yī)推拿療法、中醫(yī)針灸療法等。具體技術(shù)如:應(yīng)用Bobath、Brunnstrum、Rood等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行姿勢(shì)擺放、異常姿勢(shì)控制、平衡訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等;每周訓(xùn)練5 ～6d。所有入選患者在治療前后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定及日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。

1.3評(píng)估方法

①神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)定選擇美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表［3］(National Institute of Health StrokeScale，NIHSS)對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估。NIHSS共11個(gè)項(xiàng)目，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表中風(fēng)嚴(yán)重度越高;反之則越低。其涵蓋重要的神經(jīng)功能評(píng)估，可將評(píng)估結(jié)果做系統(tǒng)性的量化。②日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living，ADL)評(píng)定:采用改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)測(cè)，共10項(xiàng)，從大小便控制、如廁、進(jìn)食、穿衣、上下樓、轉(zhuǎn)移、步行、洗澡、修飾等10個(gè)方面評(píng)價(jià)患者日常生活自理能力，共100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料由(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)定

對(duì)照組與淡漠組治療前NIHSS評(píng)分組間比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;兩組4周康復(fù)治療后NIHSS評(píng)分均有降低，其中對(duì)照組分?jǐn)?shù)降低較淡漠組明顯，治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1　治療前后NIHSS評(píng)分(±s)

表1　治療前后NIHSS評(píng)分(±s)

分組　例數(shù)　　入院　1個(gè)月對(duì)照組25　7.68±3.89　6.44±3.59淡漠組　19　8.74±3.54　7.58±2.15 F值　3.22　4.71 P ＞0.05　　＜0.05

2.2日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

對(duì)照組與淡漠組治療前ADL評(píng)分組間比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;兩組4周康復(fù)治療后ADL評(píng)分均明顯升高，其中對(duì)照組分?jǐn)?shù)升高較淡漠組明顯，治療后兩組ADL評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2　治療前后ADL評(píng)分(±s)

分組　例數(shù)　　入院　1個(gè)月對(duì)照組25　 32.20±18.91　48.60±28.17淡漠組　19　 31.84±17.25　44.47±21.93 F值　0.076　7.21 P ＞0.05　?。?.05

3　討論

淡漠一詞源自希臘語apathos，意為失去熱情。Cooper［4］等認(rèn)為邊緣葉中腦多巴胺系統(tǒng)與其密切相關(guān)，涉及中腦腹側(cè)被蓋部、黑質(zhì)致密部等。近年來關(guān)于卒中后淡漠的危險(xiǎn)因素及結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的研究已成為熱點(diǎn)。年齡、認(rèn)知功能下降、出血性卒中等均被報(bào)道可能為卒中后淡漠的危險(xiǎn)因素。因此，為了保障實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性，本研究選擇60～69周歲年齡組腦梗死患者進(jìn)行年齡分層分析，以確保對(duì)照組及淡漠組患者的均一性。

由于腦卒中早期常伴有意識(shí)障礙，甚至智能障礙，因此腦卒中后淡漠很容易被臨床所忽視，從而增加了腦卒中后淡漠的診斷難度，影響患者的康復(fù)。本研究顯示，經(jīng)過4周康復(fù)訓(xùn)練后，淡漠組患者NIHSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，淡漠癥狀的存在已經(jīng)嚴(yán)重影響了腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在目前的康復(fù)治療過程中，提高日常生活活動(dòng)能力貫穿康復(fù)治療的始終［5，6］。在自身?xiàng)l件允許的前提下，在運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、功能重建的基礎(chǔ)上，運(yùn)用功能，適應(yīng)環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到回歸家庭，生活自理，甚至擴(kuò)展到生產(chǎn)性活動(dòng)，這本是康復(fù)的最終目標(biāo)和意義。但相對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)而言，提高日常生活活動(dòng)能力更需要患者本人的主動(dòng)參與。面對(duì)相對(duì)復(fù)雜的日常生活活動(dòng)，淡漠的存在會(huì)降低患者本身對(duì)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、目的的關(guān)注;運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)的缺乏甚至?xí)贡緫?yīng)復(fù)雜多變的、主動(dòng)參與的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，變成簡(jiǎn)單機(jī)械的、被動(dòng)強(qiáng)迫的肢體活動(dòng)［7～9］。在本研究中，經(jīng)治療后淡漠組ADL評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了淡漠癥狀對(duì)功能康復(fù)的危害性。在研究進(jìn)行過程中，尚有數(shù)名卒中后淡漠患者因不配合治療而中斷康復(fù)，從而錯(cuò)過了康復(fù)最佳時(shí)期。

淡漠患者動(dòng)機(jī)的缺失，對(duì)于康復(fù)這種需要主動(dòng)參與的治療而言，其危害是十分嚴(yán)重的。這不僅僅是對(duì)于患者本身，對(duì)于患者家屬、護(hù)理人員、治療師及醫(yī)生也是一種嚴(yán)酷的挑戰(zhàn)及負(fù)擔(dān)。目前，除了膽堿脂酶抑制劑和奈非西坦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑以外，已有的報(bào)道包括:小組討論、音樂療法和認(rèn)知刺激等主動(dòng)參與性治療方法，在減輕淡漠方面取得了一定效果。因此，作為臨床一線康復(fù)醫(yī)療人員，應(yīng)對(duì)卒中后淡漠給予足夠的重視和警覺，早期預(yù)測(cè)、診斷及干預(yù)，以促進(jìn)患者恢復(fù)最大限度的功能。卒中后淡漠可影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低日常生活活動(dòng)能力，是腦卒中康復(fù)的重要影響因素。

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The impact of apathy on neurological functional rehabilitation after stroke

QI Xun－zhong1，SUN Guang－tao2，GAO Ning－bo2，HUANG Zuo－yi2，ZHOU Qi－h(huán)ui1
(1.Neurological Rehabilitation Department，The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China; 2.The Fourth Department of Neurology，The First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China)

Abstract:Objective: To estimate the impact of apathy on the recovery and activities of daily living after stroke.Methods: The Apathy Assessed cohort，25 for control group and 19 for apathy group，was formed from stroke survivors participating in this study.All patients in two groups received conventional rehabilitation program for 4 weeks and were assessed by National Insitute of Health Stroke Scale and modified Barthel index.Results: After 4 weeks of rehabilitation intervention，NIHSS of patients in two groups decreased and the apathy group decreased significantly as compared with that in control group (P＜0.05).While ADL of all patients increased and the apathy group increased significantly as compared with that in control group (P＜0.05).Conclusion: Apathy had an important and statistically significant impact on stroke recovery and activities of daily living.

Key words:stroke; apathy; rehabilitation

(收稿日期:2015－12－20)

通訊作者:孫光濤(1980～)女，黑龍江泰康人，碩士，主治醫(yī)師。E－mail: 617han@163.com。

作者簡(jiǎn)介:戚詢中(1982～)男，黑龍江尚志人，碩士，主治醫(yī)師。

基金項(xiàng)目:①黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目，編號(hào): 12541797。

中圖分類號(hào):R743

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

文章編號(hào):1008－0104(2016) 02－0033－02