基層醫療檔案管理工作中的問題和解決措施

石慶衛

摘 要：由于檔案管理者的管理意識不強，管理條件、手段落后等因素的制約，基層醫療檔案管理工作長期處于醫院諸多工作的薄弱環節。規范、標準、現代、科學的檔案管理工作不僅能充分體現出醫院的管理水平，還與基層醫療事業的發展密不可分。通過分析當前基層醫療檔案管理中存在的問題，試討論實現檔案管理現代化和信息化的必要性及可行途徑。

關鍵詞：醫療檔案管理；信息化；問題；解決措施

1 基本概念

醫療檔案有廣義和狹義之分，狹義的醫療檔案指病歷檔案，具體是指醫務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫療過程中形成的文字、圖表、影像、切片報告等文件的總和，是經醫務人員、檔案管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的檔案資料。廣義的醫療檔案的概念則相對寬泛，除了病歷檔案外，它還包括醫療設備檔案、健康檔案、醫療科研檔案、醫療保險檔案、醫療成果檔案和醫療事故技術鑒定檔案等。

醫療檔案管理是指對病歷檔案、醫療設備檔案、健康檔案等進行收集、整理、保管、鑒定、統計和提供利用的活動，具體包括檔案收集、檔案整理、檔案價值鑒定、檔案保管、檔案編目和檔案檢索、檔案統計、檔案編輯和研究（見檔案文獻編纂）、檔案提供利用等工作。醫療檔案管理信息化則是在檔案管理部門的統一規劃和組織下，在檔案管理活動中全面應用現代信息技術，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務，加速實現檔案管理現代化的進程。

2 基層醫療檔案管理的現狀與存在的問題

1.檔案存儲設施簡陋，缺乏現代化管理條件。目前，眾多基層醫療單位存儲各類檔案的手段仍然是以紙媒保存為主，影像類資料：如照片、錄像帶等數量極少。我們知道，紙媒存儲存在很大的問題，由于材質原因，紙媒類資料如果存儲時間過長，再加上存放空間的溫！濕度控制不好，非常容易腐蝕、變質繼而損壞。另外，隨著長期的積累，紙媒類資料會越積越多，造成存儲難的問題，同時增加調閱及保管的困難。各基層醫療單位由于財力、人力的限制，很難改善檔案管理的條件，因此造成了檔案存儲設施簡陋的現狀。隨著計算機技術在省市級大醫院的廣泛應用，電子病歷應用而生，電子病例使信息與載體相對分離，信息存儲量大，且存儲簡易，方便調閱，成為新型有效的檔案存儲及管理手段。然而在基層醫院，缺乏現代化管理的必備條件——財力和專業人才，因而在短期內，基層醫療單位的檔案管理工作很難改變這種落后的現狀。

2.缺乏完善的檔案管理制度和標準的管理準則。任何管理工作都存在一定的準則，基層醫院的檔案工作也不例外。嚴格的標準，現代化的管理制度是檔案管理工作有序進行的保障，檔案管理的標準可分為橫向和縱向兩類：（1）橫向的檔案文本在標注、編排、分類等整理工作中應實現標準化。檔案的整理包括分類規則，組卷的方式和格式、檔案著錄和標引規則、檔案文獻編纂規則等。這些內容必須標準化、統一化，絕不能多標準、多形式。我們的基層檔案管理人員大多是兼職或非專業人員，在進行這些工作時，難免有隨意為之的成分，從而使檔案管理工作無標準可循。（2）縱向的數據必須保持一致”檔案管理中的數據必須在不同層面保持一致，形成科室與科室、醫院與醫院、醫院與政府管理機構間的左右一致、上下一致的管理體系。目前，很多基層醫院存在著各科室間的醫療檔案、文書檔案等各類檔案相容性不強，標準不統一的問題，因此，我們亟待建立起檔案信息在縱向的統一標準，使得檔案數據在不同層面保持一致，提高檔案的準確性和利用率。

3.檔案管理工作落后，檔案利用率不高。病例是反映病患疾病診斷、治療信息及過程的依據。病患的現實醫療活動不可能只限于一家醫院，他們的流動性決定了同一個人的醫療信息會出現多個斷層。這是由于各家醫院檔案管理工作的落后，不能實現病患信息的信息化，從而造成各家醫療機構的診斷結果不能互認，產生了病患重復、無用的檢查。這樣不但增加了病患的醫療成本，也降低了檔案的利用率，浪費了醫療資源。

3 基層醫療檔案管理的對策

近幾年隨著信息化、數字化進程不斷向前推進，我國在醫療檔案管理方面建立了一些標準：一是醫療檔案信息共享標準， 即傳輸交換標準；二是醫療檔案信息本身的標準， 即數據收集、存儲及處理標準。醫療檔案管理信息化過程中的標準僅僅起到制度約束作用，在具體實踐中要從以下幾個方面解決目前醫療檔案管理信息化過程中存在的問題，

1.加強合作，建立醫療檔案信息分享制度。各醫療機構及其管理部門互相獨立，各自建立自己的信息系統，一方面導致重復建設增加成本，另一方面不同系統之間難以進行醫療檔案信息的共享。醫療機構以及醫療管理部門應該加強合作，在統一標準下建立通用性較強的信息系統，使得不同機構、部門建立的醫療檔案信息能夠快速、有效的共享。

2.充分利用信息化設備。信息化設備的充分利用依賴于兩個條件：一方面醫療機構及其管理部門要打破傳統觀念，除了應用醫療檔案管理信息化設備的數據輸入和查詢功能，更要充分利用信息化設備的數據統計分析功能；另一方面要提高設備操作人員的素質，對操作人員進行相關培訓。

3.培養專業技術人才，加大信息化投入。重視醫院內部現有人才，尤其是提高現有資源利用率，就是充分利用醫療系統內部懂得信息技術的人員。目前醫院新聘人員大多畢業于醫學院校，較為熟悉醫學知識和整個醫院的管理流程，加強對這些人才的技術培訓使其早日成為醫療檔案信息共享建設的中堅力量。目前我國高校在醫療檔案信息化管理方面的課程設置十分有限，也是導致人才緊缺的重要原因之一。盡管有些高校已經開始有了醫學信息學專業并設置了課程，但課程設置只是簡單的將醫學知識和計算機知識疊加，難以滿足當前的現實需求，同時國內高校現有的相關教材也較少。目前有中南大學主編的《醫學文獻檢索》，中國醫科大學主編的《醫學文獻資源建設》，南通大學主編的《醫學信息檢索教程》等教材。由此得出我們當前培養專業性人才要從設立更加專業的課程開始，國家及醫療機構應加大對信息技術的投資， 如軟件、硬件、人才等，我國可以借鑒美國等發達國家的做法，一方面加大信息化建設的資金投入力度，另一方面要在 IT 人員編制、網絡信息化技術等配套方面加大投入。

4 結語

隨著國家對醫療信息化建設的重視及投入的加大，我國醫療檔案管理信息化建設不斷加快，醫療檔案管理信息化為我國醫療機構間共享信息、提高醫院服務水平、維護公民健康、保障患者權益起到了重要作用，但是目前我國醫療檔案信息化建設也存在著譬如信息系統建設分割、信息專業化人才缺乏等問題，醫療機構之間加強合作、共享信息，充分利用信息化設備，重視專業人才培養、加大信息化投入力度等，有利于進一步加快我國醫療檔案管理信息化的建設。