老年肺癌患者PICC置管并發鮑曼不動桿菌感染的原因及對策

邢秋燕，魏清風

(1．廣東醫學院東莞校區，廣東　東莞　523808; 2．江西省腫瘤醫院，江西　南昌　330029)

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老年肺癌患者PICC置管并發鮑曼不動桿菌感染的原因及對策

邢秋燕1，魏清風2

(1．廣東醫學院東莞校區，廣東東莞523808; 2．江西省腫瘤醫院，江西南昌330029)

摘要:目的:分析老年肺癌患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)鮑曼不動桿菌感染的原因并提出相應對策，為臨床工作中有效防治導管相關性感染提供參考。方法:對院內發生PICC置管并發鮑曼不動桿菌感染的5例老年肺癌化療患者行細菌培養，現場調查;根據現場調查結果采取有效的處理措施，同時加強醫務人員導管知識及技能培訓，建立PICC導管規范化操作流程等。結果: 5例血液及導管尖端均培養出鮑曼溶血不動桿菌; 3例穿刺處皮膚、4例肝素帽亦有鮑曼不動桿菌生長;治療室及換藥室空氣、肥皂表面均檢測出細菌超標。經積極治療后5例均治愈;之后的老年肺癌化療患者PICC置管20例，均未發生鮑曼不動桿菌感染。結論:病室環境污染、導管維護過程存在漏洞、老年肺癌化療患者免疫力低下是引發鮑曼不動桿菌感染的主要原因;針對性防護可預防感染的發生。

關鍵詞:老年肺癌患者; PICC置管;鮑曼不動桿菌感染;預防感染

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheters，PICC)已成為腫瘤患者化療輸液的安全通道，不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預防了化療藥物導致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發生，尤其適合老年需要反復進行化療的腫瘤患者。但PICC導管使用過程中常常會發生與導管相關的局部或全身感染，其中以導管相關性血流感染(Catheter-related blood stream infection，CRRSI)最為嚴重，可使患者住院日延長，甚至增加病死率［1］。老年腫瘤化療患者，由于機體發生了退行性改變，加之腫瘤疾病、放化療等多種因素導致免疫力低下，是發生CRRSI的高危人群。鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，目前關于鮑曼不動桿菌感染引發的PICC相關性血流感染的病例報道較少。我院腫瘤化療中心于2014年6月有5例老年肺癌化療患者相繼發生了鮑曼不動桿菌所致的導管相關性血流感染，對此，我院進行了相關調查，實驗室檢驗分析并采取相應的護理措施，現將結果與具體應對措施報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料5例患者中，男3例，女2例。年齡62～78歲。均診斷為肺癌并行化療的患者，其中1例合并有高血壓。5例患者均使用三向瓣膜式4Fr PICC，3例在本院置管，2例PICC管由外院帶入。PICC留置時間最長179天，最短15天。5例患者原無發熱表現，在PICC沖管或輸液后短時間內出現寒戰、發熱(39℃以上)癥狀，發熱期間PICC穿刺側上肢無任何局部感染跡象。

1．2 CRBSI的診斷標準根據《血管內導管相關性感染的預防和治療指南(2007)》［2］，確診具備下述1項，可證明導管為感染來源:①有一次半定量導管培養陽性(每導管節段≥15 cfu)或定量導管培養陽性，每導管節段≥1 000 cfu)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物;②從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比:(導管血∶外周血)≥5∶1;③從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養，中心靜脈血陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2 h;④外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一微生物。

1．3調查方法①細菌培養。感染患者在出現高熱、寒顫時，抽取患者置管對側外周靜脈血及直接從PICC管抽取血液作細菌培養。對5例感染患者PICC導管尖端、肝素帽、穿刺處皮膚取樣檢測。②對發熱病人剩余輸液液體送細菌培養和內毒素測定，同時對病人所在病房、科室治療室、換藥室空氣、治療盤、水龍頭、碘伏、酒精、工作人員手等進行采樣作細菌檢測及無菌試驗。③所送標本均進行臨床生化檢查及藥敏試驗。④對該科護士輸液、加藥及PICC導管護理全過程進行觀察，連續15 d。⑤組織護理人員實地考察，分析引發感染的原因。

1．4感染控制措施①立即停止PICC導管內輸液，導管暫予封管，患者寒戰、高熱時抽取血培養標本送檢。對側肢體建立靜脈通路，予廣譜抗生素抗感染。3 d后2例患者體溫恢復正常，予保留PICC 管; 3例患者予拔除PICC管，結合血培養及藥敏試驗予敏感抗生素治療，1例患者拔管后第二天體溫恢復正常，2例患者拔管后3天仍有間斷發熱，后體溫逐漸恢復正常。②加強消毒管理。換藥室桌面、病房床頭柜、地面予濕式消毒，每天2次;治療室拖把單獨使用，懸掛晾干;治療盤每天清洗消毒，由原來每周清洗消毒2次改為每日清洗消毒1次;加強病房、換藥室、管道維護室空氣消毒，由原來的每天紫外線消毒1次改為每天紫外線消毒2次，配藥、換藥時減少人員走動;換藥室內廁所予封閉禁止使用。③建立老年肺癌化療患者PICC導管管理規范化流程。進行PICC置管操作前進行1次紫外線空氣消毒，每次均為1 h，護士每進行1次PICC置管、維護操作前必須嚴格洗手及進行手消毒，注射器一用一棄;導管封管液現配現用;每次輸液時使用75%酒精棉片反復擦拭肝素帽數次; 50 g·L－1聚維酮碘溶液(有效碘含量5 g·L－1)用于PICC導管出口處消毒，且于PICC導管出口處放置含有聚維酮碘液的紗塊，更換頻率由原來的每周2次改為每天1次。④加強醫務人員規范化培訓。組織全科醫務人員學習PICC導管維護相關知識，提高全科醫務人員防范PICC導管并發癥的意識。老年肺癌化療患者PICC置管及導管維護由接受過導管相關知識與護理培訓的護師擔任。⑤嚴格執行無菌操作技術。強化醫務人員的無菌觀念，PICC置管過程、置管后的導管護理、輸液配置等均嚴格遵守無菌操作流程。⑥加強營養，提高患者免疫力。囑患者化療間歇期加強營養;遵醫囑適當使用免疫增強劑，配合中醫方面的調整治療;協助患者進行適當運動;指導患者進行呼吸肌的功能鍛煉，每日2次，每次15～20 min。⑦加強PICC帶管患者及家屬的健康宣教。向患者及家屬發放健康小手冊，宣傳PICC導管日常維護方法及常見并發癥的簡單處理方法。囑患者化療間歇期按時進行導管維護，每周1次，出現問題及時尋求醫務人員的幫助。

2　結果

2．1調查結果

2．1．1細菌培養及檢出情況發熱患者剩余輸液液體細菌培養及內毒素測定結果均為陰性。5例患者血液培養及導管尖端均培養出鮑曼溶血不動桿菌; 3例穿刺處皮膚檢出鮑曼溶血不動桿菌;肝素帽有4例檢查出鮑曼溶血不動桿菌。其他項目均未檢測出目標菌鮑曼溶血不動桿菌。肥皂表面細菌培養出假單胞菌屬。其他項目細菌監測情況見表1。

表1　其他項目細菌監測情況

2．1．2護士配液、輸液、加藥及PICC維護全過程的觀察結果個別護士為患者換藥時，輸液瓶口未經消毒直接插入輸液器;配藥過程中注射器反復使用;導管肝素封管液使用時間超過4 h;消毒肝素帽時用安爾碘棉簽消毒2次;插入藥瓶的輸液針頭及插入肝素帽的針頭部分暴露在空氣中; PICC導管穿刺部位采用安爾碘消毒，每周更換敷料2次;護士配藥時人員走動頻繁;部分護士操作前消毒或洗手不嚴格。

2．1．3病室環境考察結果適逢夏季，天氣炎熱，加之病房設在一樓，環境擁擠、潮濕，容易滋生細菌;病房所在樓層雙休日有民工施工，如修電梯、裝紗窗等; PICC換藥室墻壁滲水，有少量霉菌生長。

2．2感染控制措施實施效果整改措施實施后該科發生鮑曼不動桿菌所致PICC相關性血流感染的患者經拔管和(或)敏感藥物治療后全部治愈。之后統計2014年10月至2015年2月共進行PICC置管的老年肺癌化療患者20例，均未發生鮑曼不動桿菌所致PICC相關性血流感染。

3　討論

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界和人體皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道和泌尿道，其毒力較低，是條件致病菌［3］，近年來感染增多，且耐藥性日益嚴重，成為呼吸道感染的重要病原菌之一，已引起臨床和微生物學者的嚴重關注。本調查中5例老年肺癌化療患者均為鮑曼不動桿菌感染致PICC導管相關性血流感染，本次調查發現，導致患者發生感染的原因主要有以下幾個方面:

3．1病室環境污染該院腫瘤化療中心設在住院部一樓，天氣炎熱、潮濕，細菌容易滋生，PICC換藥室墻壁有少量霉菌生長。另外，病房所在樓層雙休日有民工施工，人員流動性較大，容易帶來外源性的細菌及病毒。病區換藥室面積較小，且室內設有衛生間，護士加藥及配液過程中人員走動頻繁，這些都增加了細菌感染的危險。調查中治療室及換藥室的空氣培養細菌檢測均超標，因此，環境污染是本次感染的主要原因之一。

3．2 PICC導管維護過程存在漏洞醫務人員缺乏PICC置管及導管維護相關知識和技能的培訓，PICC導管維護和使用操作存在風險和漏洞。PICC皮膚穿刺處及導管接頭處無菌操作不嚴是PICC最常見的感染來源。調查中3例穿刺處皮膚檢出鮑曼溶血不動桿菌;肝素帽有4例檢查出鮑曼溶血不動桿菌。賀亞娟等［4］通過研究結果表明，使用聚維酮碘溶液對PICC導管進行皮膚消毒，對預防和控制感染效果明顯。楊方英等［5］通過研究指出，PICC導管接頭處用酒精棉片反復消毒優于用安爾碘棉簽消毒。在整改措施中，我們由原來采用安爾碘消毒皮膚穿刺處改為聚維酮碘溶液消毒，并在導管出口處放置聚維酮碘液的紗塊，更換頻率由原來的每周2次改為每天1次;肝素帽消毒也由原來使用安爾碘棉簽消毒2次改為75%酒精棉片擦拭數次。結果顯示該方法是有效可行的。

3．3老年肺癌患者感染鮑曼不動桿菌的臨床特征

鮑曼不動桿菌是呼吸道感染的重要病原菌，加之老年人生理功能減退、腫瘤消耗體質及長期化療藥物的使用導致機體抵抗力明顯下降，因此，老年肺癌患者更容易感染鮑曼不動桿菌。Hampton等［6］通過研究指出，導管留置時間長是引起導管相關性血流感染的主要危險因素之一，留置導管時間越長，感染發生率越高。導管留置時間超過60天感染發生率明顯增高。本研究中5例患者有4例導管留置時間超過60天，其中2例導管留置時間超過120天，這也增加了感染的發生率。另外，各地醫療條件存在差異。5例患者中3例患者在本院留置PICC管，2例患者PICC管由外院帶入，不同醫院的置管技術及醫療環境也會影響感染的發生率。

3．4小結老年肺癌化療患者是鮑曼不動桿菌致PICC相關性血流感染的高發人群，但其感染是可以控制的。我們通過積極采取有效的應對措施，在短時間內治愈了感染患者，且在此后的老年肺癌PICC置管患者中，再未發生相關性感染。老年肺癌化療患者留置PICC導管期間更容易發生鮑曼不動桿菌感染，應加強監測管理。在PICC置管化療過程中，醫務人員應強化無菌觀念，強化消毒隔離制度和無菌技術操作流程，通過各種措施提高老年肺癌患者的免疫力，科內設專門監督人員嚴格質控，有效控制老年肺癌化療患者并發PICC相關性血流感染。

參考文獻:

［1］Haddow G．Management of peripheral intravascular devices［J］．Best Practice，1998，2(1) : 1329．

［2］中華醫學會重癥醫學分會．血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)［J］．中華內科雜志，2008，47 (7) : 692－693．

［3］袁星，沈繼錄，徐元宏．120株臨床分離鮑曼不動桿菌感染的分布和耐藥性分析［J］．現代預防醫學，2011，38(10) : 2901－2903．

［4］賀亞娟，何佩娟．聚維酮碘溶液用于PICC的皮膚消毒［J］．中國消毒學雜志，2011，28(3) : 382－383．

［5］楊方英，謝淑萍，余元明，等．腫瘤內科患者中心靜脈置管相關感染情況調查分析［J］．中華護理雜志，2009，44(10) : 894．

［6］Hampton AA，Sherertz RJ．Vascular-access infections in hospitalized patients［J］．Surg North Am，1988，68(1) : 57－71．

(收稿日期:2015－09－24) (責任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．044

中圖分類號:R472

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0123－03