超聲漏診各種病理類型闌尾炎原因分析

陳海燕，謝景來，方鳳如

(河源市人民醫院超聲科，廣東　河源　517000)

?

超聲漏診各種病理類型闌尾炎原因分析

陳海燕，謝景來，方鳳如

(河源市人民醫院超聲科，廣東河源517000)

摘要:目的:分析超聲漏診急、慢性各種病理類型闌尾炎的原因。方法:回顧性分析經手術病理證實的127例闌尾炎超聲掃查方法及聲像圖表現，并與病理結果進行對照，找出超聲漏診的原因。結果:全部病例找出相應的病理分型，超聲對單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾膿腫與腹膜炎、慢性闌尾炎的漏診率分別是25%(1/4)、4．8%(4/82)、0%(19/19)、0%(4/4)、5．6% (2/18)。并且記錄漏診病例手術所見的闌尾解剖部位。結論:超聲對闌尾炎有較高診斷率，但是對各種病理分型闌尾炎漏診率高低不一，對于闌尾超聲檢查結果為陰性時，臨床醫生應結合病史、相關實驗室檢查等綜合判斷。

關鍵詞:闌尾炎;超聲;漏診

急性闌尾炎是腹部外科的常見病，是急腹癥中最常見的疾病。慢性闌尾炎相對少見。急性闌尾炎病理類型分為:單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾膿腫與腹膜炎，超聲診斷闌尾炎有較高準確性，但是對各種病理類型漏診率高低不一。本研究對經手術病理證實的128例闌尾炎超聲掃查方法及聲像圖進行回顧性分析，旨在分析、總結超聲漏診闌尾炎的原因，提高超聲診斷闌尾炎準確率。

1　資料與方法

1．1一般資料127例均為我院2014年1月至6月外科手術及病理證實的病例，男性71例，女性56例，年齡3～85歲，平均年齡(34．03±18．61)歲。所有病例術前均行下腹部超聲掃查。

1．2儀器與方法患者取仰臥位，采用Philips-HD7、IU22、非凡及ALOKA-α10彩色超聲診斷儀，3．5 MHz低頻和7．5 MHz高頻探頭交替使用，首先使用低頻探頭掃查，然后用高頻探頭局部加壓掃查，探頭置于右下腹闌尾區，適當加壓將周圍組織推開，在髂血管之間尋找闌尾，記錄所見的直接征象(腫大的闌尾)和間接征象(主要是有網膜增厚、不規則低回聲團)［1－3］。

2　結果

127例闌尾炎均經手術病理證實: 4例單純性闌尾炎、82例化膿性闌尾炎、19例壞疽性闌尾炎、4例闌尾膿腫與腹膜炎、18例慢性闌尾急性發作。其中108例有明確的闌尾炎聲像圖改變(見圖1、2、3)，表現為闌尾呈“手指狀”樣回聲，管徑粗細不等，管腔內大部分為低回聲，少數可見糞石強回聲伴聲影。9例未探及腫大闌尾，而表現為網膜增厚、髂窩積液間接征象。4例提示右下腹不規則低回聲包塊(見圖4)。6例超聲掃查未見明顯異常(見表1)。

圖1　化膿性闌尾炎

圖2　壞疽性闌尾炎

圖3　慢性闌尾炎

圖4　闌尾膿腫及腹膜炎

表1　超聲表現與闌尾炎病理類型之間的關系/例

3　討論

近年來超聲檢查越來越廣泛地應用于闌尾疾病的診斷，特別高頻超聲的應用，使得超聲檢查對闌尾炎具有較高的診斷率，但仍存在一定的漏診率。

3．1病理類型對超聲漏診闌尾炎的原因

3．1．1單純性闌尾炎本組4例單純性闌尾炎中1例超聲表現為腫大闌尾及包繞闌尾周圍的片狀稍高回聲; 2例只見間接征象，超聲掃查到右下腹片狀稍高回聲區，不除外闌尾炎所引起的繼發性腹膜炎改變; 1例則未見任何異常聲像圖表現。單純性闌尾炎為病變早期，發病時間短，炎性病變一般局限在粘膜及粘膜下層，闌尾腫脹不明顯，闌尾周圍結構未見明顯異常，可能因為病理改變較輕微，超聲也最容易漏診。除此之外，我們也發現醫生經驗總結及一定的順序掃查方法對避免漏診也起到重要作用。確診的1病例為高年資醫生檢查發現的，而其余3例為低年資醫生所檢查。

3．1．2化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎一般由早期炎癥加重而致，患者就診距離腹痛開始時間較晚，所以在闌尾炎中所占的比例最高。病理特點為闌尾明顯腫脹，壁內有大量炎性細胞浸潤，管腔內有膿性分泌物;漿膜高度充血并有較大的膿性滲出物，作為機體炎癥防御、局限化的一種表現，常有大網膜下移、包繞部分或全部闌尾。所以該型闌尾炎超聲表現為闌尾腫大，其周圍可見稍高片狀回聲區，因而該病理類型的闌尾炎不易漏診。本組82例中只4例超聲為假陰性表現，漏診原因我們認為與檢查醫師經驗有較大關系，其中1例為13歲患兒，在手術中發現闌尾位置較高，可能與超聲醫生掃查較局限于右下腹部而導致漏診有關;另外漏診的3例也為低年資醫生所檢查。

3．1．3壞疽性闌尾炎該型闌尾炎可發生于特定的發病條件，如闌尾管腔嚴重梗阻闌尾血運在短時間內完全阻斷而致闌尾壞疽，也可發生于臨床上誤診和延誤治療后，如化膿性闌尾炎未能控制而加重，且多數合并有穿孔，并為大網膜覆蓋，周圍有膿液。本組16例中無假陰性表現;有3例未能找到闌尾，僅僅提示網膜增厚。該病例類型闌尾炎闌尾本身及闌尾周邊病變改變明顯，所以超聲上也能較好的顯示直接及間接征象。

3．1．4闌尾膿腫與腹膜炎闌尾有滲出、壞死、穿孔時，網膜與附近小腸會趨向闌尾形成包圍。如果包裹成功，成為膿腫;如未能成功，可發展為彌漫性腹膜炎。膿腫并不總是一個腔的積膿，常是一個炎性團塊的網膜和小腸。本組4例超聲均做出診斷，表現為右下腹部不規則低回聲區，但均難于找到腫大闌尾或闌尾顯示模糊，不能辨認。

3．1．5慢性闌尾急性發作慢性闌尾炎之闌尾壁一般有纖維化增生肥厚，闌尾粗短，管腔內存有糞石或其他異物。慢性闌尾炎有明確的急性闌尾炎發作史，之后間歇性反復發作，但均為亞急性。超聲表現為闌尾輕微腫大，管腔內未見明顯積液，但管壁較為毛糙，闌尾周邊可見增厚片狀稍高回聲區，或右側髂窩有少量積液。該組病例中1例為假陰性表現，6例超聲醫生考慮為可疑闌尾炎，可能是對闌尾腫大程度不及化膿性闌尾炎，故診斷信心不足。

3．2如果臨床懷疑闌尾炎腹痛患者行超聲闌尾掃查未見明顯腫大闌尾，又未見明顯增厚網膜回聲，這時避免漏診應注意以下幾點:

3．2．1仔細詢問病史，距離腹痛開始就診時間，如果腹痛時間較短，單純性闌尾炎可能性不能排除，需認真掃查。若有反復發作病史，則慢性闌尾炎不能排除，此時闌尾內徑可能為正常范圍，管腔未見明顯積液，但更需注意闌尾管壁是否粗細不均，管壁毛糙。

3．2．2患者自身因素的影響，如果腹壁較厚、腸道氣體較多，要適當加壓，推開周圍組織，使得圖像清晰。妊娠中晚期，由于胎兒及其附屬物遮擋，闌尾顯示比較困難。

3．2．3闌尾異位，闌尾一般位于右下腹，也位于右上腹肝下，或位于盆腔，或左腹部、腹中部。如果按照結腸－盲腸－闌尾順序掃查，可以將掃查范圍擴大至以上部位，以排除異位闌尾炎可能。我們通常是先用低頻腹部探頭常規掃查腹部，排除膽道結石、泌尿系結石及子宮附件病變(如:宮外孕、附件包塊)，然后采用高頻探頭對特定區域進行掃查。

3．2．4提高醫生認識水平，一是要提高超聲醫生對闌尾炎聲像圖表現特征性及多樣性的認識，二是要臨床醫生要認識到闌尾超聲檢查報告為陰性結果時不能完全排除闌尾炎的診斷，尤其是小兒闌尾炎進展快，容易穿孔，而兒童各年齡段生理變化較大，可能存在較大差異，也有其一定的流行病學特征及臨床表現［4］，要綜合分析病情，做出準確診斷。

超聲對闌尾炎有較高的診斷率，但是各種病理類型的闌尾炎診斷率高低不一，需結合臨床綜合判斷，從而提高闌尾炎的診斷率，避免延誤診治。

參考文獻:

［1］張魁，愈子東，呂銀祥，等．超聲間接征象對急性闌尾的診斷價值研究［J］．中國超聲醫學雜志，2012，28 (3) : 281－283．

［2］王文利，鄭靜華，王姝．解剖參照法在正常闌尾超聲檢查中的應用［J］．中華醫學超聲雜志:電子版，2011，8 (3) : 62－65．

［3］王子干，許春梅，周馮，等．超聲在回盲瓣綜合征診斷中的應用［J］．中華超聲雜志(電子版)，2013，10(7) : 568－576．

［4］孫松，Bal Mukunda Basnet，鄭珊．不同年齡小兒穿孔闌尾炎流行病學［J］．中華小兒外科雜志，2013，11(34) : 814－818．

Cause Analysis of Missed Diagnosis of Various Pathologic Appendicitis with Ultrasonography

CHEN Hai-yan，XIE Jing-lai，FANG Feng-ru
(Dept．of Ultrasound，Heyuan People＇s Hospital，Heyuan，Guangdong 517000)

Abstract:Objective: To analyse the causes of missed diagnosis in acut and chronic appendicitis．Method: The sonograms of 127 patients with appendicitis confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively by comparing with pathologic result．Result: The corresponding pathologic classification of all cases was found out．The missed diagnosis of simple appendicitis，suppurative appendicitis，gangrene appendicitis，appendix abscess and peritonitis，and chronic appendicitis were 25% (1/4)，4．8% (4/82)，0% (19/19) and 0% (4/4)，5．6% (2/18) by ultrasonic．Anatomic sites of appendix in the cases with missed diagnosis were recorded．Conclusion: Ultrasonography plays an important role in diagnosis of appendicitis．In order to improve the accuracy rate of diagnosis in appendicitis，the clinician should pay attention to the clinic findings such as case history，laboratory examination when the ultrasonic diagnosis was negative．

Key words:appendicitis; ultrasonography; missed diagnosis

(收稿日期:2015－04－23) (責任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．013

中圖分類號:R574．61

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0050－03