冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素研究

郭一潔，陳宇翔，司全金

100853 北京市，解放軍總醫(yī)院(郭一潔，陳宇翔)；解放軍總醫(yī)院海南分院(司全金)

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·論著·

冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素研究

郭一潔，陳宇翔，司全金

100853 北京市，解放軍總醫(yī)院(郭一潔，陳宇翔)；解放軍總醫(yī)院海南分院(司全金)

【摘要】目的探討冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素。方法選取2011年1月—2014年5月在解放軍總醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的冠心病合并2型糖尿病患者286例，行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將患者分為支架內(nèi)再狹窄組113例和無支架內(nèi)再狹窄組173例。服用雙胍類降糖藥物患者停藥2 d后進(jìn)行檢查，指標(biāo)包括血糖、纖維蛋白原、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，記錄血糖控制情況、病變血管(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)及支架置入情況(支架直徑、支架長度、支架數(shù)量)，并采用多因素logistic回歸分析篩選冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素。結(jié)果支架內(nèi)再狹窄組患者血糖、纖維蛋白原、尿酸、三酰甘油水平高于無支架內(nèi)再狹窄組，血糖控制率低于無支架內(nèi)再狹窄組，支架直徑小于無支架內(nèi)再狹窄組，支架長度短于無支架內(nèi)再狹窄組，支架數(shù)量多于無支架內(nèi)再狹窄組(P<0.05)；兩組患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平及病變血管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血糖〔OR=2.648，95%CI(1.723，3.977)〕、纖維蛋白原〔OR=3.657，95%CI(1.569，7.885)〕、三酰甘油〔OR=4.524，95%CI(2.647，12.024)〕是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖控制〔OR=0.524，95%CI(0.203，0.947)〕、支架直徑〔OR=0.501，95%CI(0.142，0.995)〕是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論血糖、纖維蛋白原、三酰甘油是冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖控制、支架直徑是保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】冠心病；糖尿病，2型；冠狀動(dòng)脈再狹窄；影響因素分析

郭一潔，陳宇翔，司全金.冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：15-18.[www.syxnf.net]

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近年來，隨著人們生活水平的提高及老齡化社會(huì)進(jìn)程的加劇，冠心病發(fā)病率越來越高，且呈年輕化趨勢。近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI) 因創(chuàng)傷小、見效快、操作簡便等優(yōu)勢而成為治療冠心病的重要手段[1-2]。支架內(nèi)再狹窄是影響PCI遠(yuǎn)期療效的重要因素，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且受多種因素影響[3-5]。既往研究顯示，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生可能與性別、糖尿病、吸煙等因素有關(guān)[6-7]。本研究對286例成功行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的冠心病合并2型糖尿病患者隨訪6～12個(gè)月，旨在探討支架內(nèi)再狹窄的影響因素，為預(yù)防支架內(nèi)再狹窄、提高介入治療效果提供參考。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床檢查確診為冠心病；(2)年齡≥18歲；(3)空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或正在服用降糖藥物；(4)同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對碘造影劑過敏患者；(2)腎功能不全和嚴(yán)重肺疾病患者；(3)不能控制的充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及有橈動(dòng)脈穿刺禁忌證患者。

1.2一般資料選取2011年1月—2014年5月在解放軍總醫(yī)院行PCI的冠心病合并2型糖尿病患者286例，其中男176例，女110例；年齡45～78歲，平均年齡(65.2±7.5)歲；冠心病病史2～15年，糖尿病病史1～21年；合并疾病：高血壓106例，高脂血癥81例。行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將所有患者分為支架內(nèi)再狹窄組113例和無支架內(nèi)再狹窄組173例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、冠心病病程、糖尿病病程、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3PCI方法患者PCI術(shù)前均服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少3 d。術(shù)中取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，采用利多卡因于穿刺點(diǎn)皮下浸潤麻醉。穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘，隨后鞘內(nèi)注入肝素3 000 U。術(shù)中按壓并打開BBC密封口和夾密封口，插入導(dǎo)絲導(dǎo)引器和導(dǎo)引導(dǎo)絲，按壓并打開夾密封口推送藥物洗脫支架，當(dāng)球囊、支架到位后可旋緊帽蓋夾閉夾密封口，旋轉(zhuǎn)打開夾密封口撤出導(dǎo)絲導(dǎo)引器、球囊、支架球囊。

1.4觀察指標(biāo)服用雙胍類降糖藥物患者停藥2 d后進(jìn)行檢查，指標(biāo)包括血糖、纖維蛋白原、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，記錄血糖控制情況、病變血管(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)及支架置入情況(支架直徑、支架長度、支架數(shù)量)。冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的定義為支架置入后冠狀動(dòng)脈較原位血管直徑狹窄>50%[7]；血糖控制的定義為空腹血糖<7.0 mmol/L。

2結(jié)果

2.1單因素分析支架內(nèi)再狹窄組患者血糖、纖維蛋白原、尿酸、三酰甘油高于無支架內(nèi)再狹窄組，血糖控制率低于無支架內(nèi)再狹窄組，支架直徑小于無支架內(nèi)再狹窄組，支架長度短于無支架內(nèi)再狹窄組，支架數(shù)量多于無支架內(nèi)再狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平及病變血管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2多因素分析將支架內(nèi)再狹窄(否=0，是=1)作為因變量，將血糖(實(shí)測值)、纖維蛋白原(實(shí)測值)、尿酸(實(shí)測值)、三酰甘油(實(shí)測值)、血糖控制(否=0，是=1)、支架直徑(實(shí)測值)、支架長度(實(shí)測值)、支架數(shù)量(實(shí)測值)作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血糖、纖維蛋白原、三酰甘油是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖控制、支架直徑是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)因素(P<0.05，見表3)。

表3冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation

變量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)血糖0.9741.5324.4920.0152.648(1.723,3.977)纖維蛋白原1.2972.01113.0700.0363.657(1.569,7.885)尿酸1.2283.1243.1240.1043.414(0.615,7.145)三酰甘油1.5090.6568.7240.0014.524(2.647,12.024)血糖控制-0.6460.0345.3690.0240.524(0.203,0.947)支架直徑-0.6910.2615.6420.0210.501(0.142,0.995)支架長度0.2371.0464.1240.0641.267(0.818,2.912)支架數(shù)量0.4642.1632.0360.0601.590(0.368,3.264)

3討論

心腦血管疾病是威脅老年人生命健康的主要疾病，如冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等。冠心病是所有心臟疾病中發(fā)病率和病死率最高的疾病，其常規(guī)治療方法有藥物治療、介入治療和外科治療，目前應(yīng)用較廣范的是藥物治療和介入治療，且近年來隨著介入治療不斷發(fā)展其已逐步成為冠心病最有效的治療方法[8-9]。研究顯示，支架內(nèi)再狹窄是介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，其在特殊人群(如糖尿病)和復(fù)雜病變(如分叉病變、小血管病變等)患者中發(fā)生率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病、冠狀動(dòng)脈長病變、多支架置入及血管鈣化是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素[10-11]。既往研究還發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白、性別、低密度脂蛋白膽固醇及支架類型亦與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生有關(guān)[12-15]，本研究納入患者均采用藥物洗脫支架，排除了支架類型對支架內(nèi)再狹窄的影響。

支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要由血管彈性回縮、內(nèi)膜增生、炎性反應(yīng)及血管重構(gòu)所致。支架內(nèi)再狹窄可引起心肌長期供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆性損傷。本研究對286例成功行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的冠心病合并2型糖尿病患者隨訪6～12個(gè)月，旨在探討支架內(nèi)再狹窄的影響因素。結(jié)果顯示，血糖、纖維蛋白原、三酰甘油是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血糖控制、支架直徑是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)因素，與既往諸多研究結(jié)果一致[11，13-14]，但本研究未發(fā)現(xiàn)不同性別間存在差異。臨床研究顯示，冠狀動(dòng)脈阻塞和心肌梗死患者纖維蛋白原水平高于正常人群，纖維蛋白原是一種凝血因子，可參與血栓形成，且會(huì)黏附于血管壁而加速血管狹窄[16-17]。血糖、血脂控制不佳也是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，高血糖可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，葡萄糖的直接毒性作用還會(huì)對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，從而引起支架內(nèi)再狹窄，提示臨床醫(yī)生在PCI術(shù)后應(yīng)注意控制患者血糖、血脂，以降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，支架直徑是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)因素，PCI術(shù)后內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔狹窄，采用大直徑支架可預(yù)防內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔狹窄，從而降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[18]。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

表2冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的單因素分析

Table 2Univariate analysis on influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation

組別例數(shù)血糖(x±s,mmol/L)纖維蛋白原(x±s,g/L)尿酸(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)支架內(nèi)再狹窄組1137.89±2.143.12±0.56336.7±58.74.86±1.172.47±0.742.71±0.821.43±0.44無支架內(nèi)再狹窄組1737.33±2.232.66±0.41304.6±50.84.90±1.122.17±0.682.80±0.671.33±0.45t(χ2)值2.1098.0094.9090.2903.5221.0151.853P值0.0360.0000.0000.7720.0000.3110.065組別血糖控制〔n(%)〕 病變血管〔n(%)〕左主干 前降支 回旋支 右冠狀動(dòng)脈支架置入情況(x±s)支架直徑(mm) 支架長度(mm) 支架數(shù)量(枚)支架內(nèi)再狹窄組35(31.0)2(1.8)62(54.9)26(23.0)23(20.3)2.61±0.4322.34±6.472.45±0.36無支架內(nèi)再狹窄組101(58.4)4(2.3)91(52.6)40(23.1)38(22.0)2.99±0.4522.78±6.351.83±0.35t(χ2)值20.588a0.245a7.1043.15314.481P值0.0000.9700.0000.0010.000

注：a為χ2值

綜上所述，冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素多而復(fù)雜，高血糖、高纖維蛋白原及高水平三酰甘油的冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，血糖控制、采用大直徑支架的冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后不易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)控制血糖和血脂，以提高PCI術(shù)后的臨床效果。但本研究樣本量較小且為單中心研究，今后需要多中心、大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：郭一潔進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；陳宇翔進(jìn)行資料收集及審校；司全金進(jìn)行修改、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

【編后語】

近年來，隨著冠心病發(fā)病率逐年上升，冠狀動(dòng)脈介入治療迅速發(fā)展起來，特別是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的廣泛應(yīng)用，為冠心病患者帶來新的希望。但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄問題卻逐漸凸顯出來，已成為臨床亟待解決的問題。目前研究顯示，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的因素多而復(fù)雜，而引起學(xué)者關(guān)注的主要因素有吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、病變部位及支架類型。本研究結(jié)果顯示，血糖、纖維蛋白原及三酰甘油是冠心病合并2型糖尿病患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素，而高血壓、病變部位與冠心病合并2型糖尿病患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生無影響，與其他研究結(jié)果不太一致，尚需多中心、隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究加以證實(shí)。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of In-stent Restenosis in Postoperative Coronary Artery Disease Patients Complicated With Type 2 Mellitus Diabetes Undergoing Coronary Stent Implantation

GUOYi-jie，CHENYu-xiang,SIQuan-jin.GeneralHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation.MethodsA total of 286 postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing PCI were selected in the General Hospital of Chinese People′s Liberation Army from January 2011 to May 2014，and they were followed up for 6 to 12 months.According to the examination results of coronary angiography and incidence of in-stent restenosis，all of the patients were divided into A group(with in-stent restenosis，n=113)and B group(without in-stent restenosis，n=173).Patients taking metformin withdrawal for 2 days，and then received examination，including FBG，F(xiàn)IB，UA，TC，TG，LDL-C，HDL-C，blood glucose control effect，lesion vessels(including left main coronary artery，anterior descending branch，circumflex artery and right coronary artery)and stent implantation-related index(including stent diameter，stent length and number of stents)，multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation.ResultsFBG，F(xiàn)IB，UA and TG of A group were statistically significantly higher than those of B group，blood glucose control rate of A group was statistically significant lower than that of B group，stent diameter and stent length of A group were statistically significantly shorter than those of B group，while number of stents of A group was statistically significantly more than that of B group(P<0.05)；no statistically significant differences of TC，LDL-C，HDL-C or lesion vessels was found between the two groups(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，F(xiàn)BG〔OR=2.648，95%CI(1.723，3.977)〕，F(xiàn)IB〔OR=3.657，95%CI(1.569，7.885)〕and TG〔OR=4.524，95%CI(2.647，12.024)〕were independent risk factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation，while good blood glucose control〔OR=0.524，95%CI(0.203，0.947)〕 and stent diameter〔OR=0.501，95%CI(0.142，0.995)〕were protective factors(P<0.05).Conclusion FBG，F(xiàn)IB and TG are independent risk factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation，while good blood glucose control and stent diameter are protective factors.

【Key words】Coronary disease；Diabetes mellitus，type 2；Coronary restenosis；Root cause analysis

(收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-03-15)

【中圖分類號】R 514.4R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.005

通信作者：司全金，572013 海南省三亞市，解放軍總醫(yī)院海南分院；E-mail：quanjin2004@sohu.com