腰椎椎弓根螺釘斷釘取出方法探討

陳磊，荊玨華，田大勝，錢軍，朱斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230601)

腰椎椎弓根螺釘斷釘取出方法探討

陳磊，荊玨華，田大勝，錢軍，朱斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230601)

目的 探討腰椎椎弓根螺釘斷釘?shù)娜〕龇椒ā７椒?回顧性研究安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科從2009 年7月至2015年5月在臨床工作中遇到的10位患者11枚斷釘?shù)娜〕銮闆r，其中男7例，女3例;年齡19～62歲，平均47歲;脊柱骨折7例，脊柱退變性疾病3例。術(shù)中嘗試從簡單到復(fù)雜的不同取出方法。結(jié)果 所有患者斷釘均完全取出，取出內(nèi)固定后隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后未見明顯神經(jīng)損傷、腰椎不穩(wěn)或脊柱后凸。結(jié)論 腰椎椎弓根螺釘斷裂術(shù)中應(yīng)嘗試從簡單到復(fù)雜的各種方法，盡量完全取出斷釘。本文介紹的方法安全且有效。

椎弓根螺釘;斷釘;取出;方法

目前，椎弓根螺釘技術(shù)在脊柱外科有著非常廣泛的使用，但椎弓根螺釘斷裂是術(shù)后常見的并發(fā)癥［1-3］。斷釘?shù)娜〕鍪且粋€(gè)比較棘手的問題［4-5］。本人總結(jié)從2009年7月至2015年5月在臨床工作中遇到的10位患者11枚斷釘?shù)娜〕銮闆r，介紹經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例中，男7例，女3例;年齡19～62歲，平均47歲;病因:脊柱骨折7例(L12例，L22例，L31例，L42例)，脊柱退變性疾病3例(腰椎滑脫2例，腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)1例);手術(shù)時(shí)間距上次手術(shù)8～32個(gè)月。

1.2 方法 入院后，結(jié)合癥狀及影像學(xué)評估，各患者均未見明顯手術(shù)節(jié)段的腰椎不穩(wěn)，均在全麻下采取各種不同方法完全取出釘棒系統(tǒng)(其中有1例患者術(shù)中才發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂)。術(shù)后佩戴腰圍保護(hù)1個(gè)月左右。

2 結(jié)果

所有患者均完全取出斷釘。取出內(nèi)固定后隨訪3～24個(gè)月，均未見明顯神經(jīng)損傷、腰椎不穩(wěn)或脊柱后凸。

典型病例為一23歲女性患者，孕婦，L3爆裂性骨折伴不完全性神經(jīng)損傷，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討論

關(guān)于斷釘?shù)脑蚩赡馨怪?fù)荷運(yùn)動(dòng)、未做融合的病例內(nèi)固定取出過晚、做融合的病例融合不佳、骨質(zhì)疏松等，已有大量文章討論［3，6-8］。本文重點(diǎn)討論斷釘?shù)娜〕龇椒ā?/p>

3.1 暴露釘?shù)?斷裂的螺釘?shù)慕艘话愣急容^容易取出。取出近端后，斷釘所在的釘?shù)廊肟谝话愣急淮罅考∪饧榜：劢M織包圍，首先要清除這些軟組織，充分暴露釘?shù)赖墓切匀肟凇５轻數(shù)赖娜肟诤妥倒艿木嚯x很近，特別是對于做過椎管減壓的病例，要防止損傷硬脊膜或脊髓。由于上次手術(shù)，硬脊膜已和周圍軟組織嚴(yán)重黏連，暴露硬脊膜是危險(xiǎn)且不必要的［9］。可先從釘?shù)赖耐饩夐_始清理軟組織，先找到骨性的結(jié)構(gòu)，如釘?shù)劳鈧?cè)的橫突，然后順著橫突小心向內(nèi)側(cè)清理出釘?shù)廊肟诘墓切赃吘墶Ｒ话汜數(shù)肋吘壉┞冻?～3 mm的骨性結(jié)構(gòu)就已足夠。

圖1 L3爆裂性骨折術(shù)前X線片，腹部可見胎兒影

圖2 切開復(fù)位減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)后1個(gè)月X線片，神經(jīng)損傷癥狀基本消失

圖3 術(shù)后8個(gè)月，彎腰抱起嬰兒過程中突發(fā)腰部異響伴疼痛，拍片提示L2左側(cè)椎弓根螺釘斷裂

圖4 斷釘取出術(shù)后X線片示L2椎弓根皮質(zhì)輪廓良好

3.2 暴露并取出斷釘 對于斷裂時(shí)間不長的斷釘，一般可在良好光源下看到有金屬光澤的釘尾;對于斷裂時(shí)間較長的斷釘，可能由于斷端纖維瘢痕組織的長入而無法直接看到釘尾。這時(shí)可以用細(xì)金屬測深探子(或吸引器通條)在釘?shù)纼?nèi)感知到斷釘?shù)尼斘病Ｈ鐢嗔训奈恢幂^淺，釘子遠(yuǎn)端和骨質(zhì)之間較松動(dòng)的話，就可以直接用直血管鉗或持針器將斷釘夾持并旋出。但更多的時(shí)候需進(jìn)一步暴露并松解斷釘。先用小刮匙將釘尾的瘢痕組織刮除并將近端椎弓根內(nèi)的骨質(zhì)適當(dāng)刮除以擴(kuò)大視野，增加操作空間。然后再用刮匙將釘尾四周的骨質(zhì)刮出一圈圍繞釘尾的骨槽，要對釘尾的位置心中有數(shù)，以防骨槽跑偏。對于難以刮除的較硬骨質(zhì)，可在確定不會(huì)損傷到重要結(jié)構(gòu)的前提下，用小的弧形骨刀緊貼椎弓根釘外緣將其小心鑿除，然后可再次嘗試將釘尾夾持并旋出。如無法旋出則使用斷釘取出器械，先用外徑和骨性釘?shù)廊肟诓畈欢嗟沫h(huán)鉆沿椎弓根釘方向在釘尾周圍逆時(shí)針方向手動(dòng)旋轉(zhuǎn)，將釘尾周圍的骨槽進(jìn)一步加深，擰環(huán)鉆時(shí)要套住釘尾并沿釘?shù)姆较驍Q，以防跑偏或?qū)⑨斪訑D出前方。骨槽稍加深后，可換用恰好剛剛能套住斷釘?shù)妮^細(xì)環(huán)鉆以盡量減少骨質(zhì)破壞，小心套住釘尾并逆時(shí)針手動(dòng)旋轉(zhuǎn)。在感覺釘尾的骨槽達(dá)5 mm深以后，可換用內(nèi)固定取出器械包中的套筒狀筒內(nèi)帶倒絲斷釘取出器(器械如照片所示)，套住斷釘釘尾，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的同時(shí)小心逐步向下加壓，利用套筒內(nèi)的倒絲卡住釘尾并將其旋出。

［1］Xing JM，Peng WM，Shi CY，et al.Analysis of reason and strategy for the failure of posterior pedicle screw short-segment internal fixation on thoracolumbar fractures［J］.Zhongguo Gushang，2013，26(3):186-189.

［2］Gautschi OP，Schatlo B，Schaller K，et al.Clinically relevant complications related to pedicle screw placement in thoracolumbar surgery and their management: a literature review of 35，630 pedicle screws［J］.Neurosurg Focus，2011，31(4): E8.

［3］Faraj AA，Webb JK.Early complications of spinal pedicle screw［J］.Eur Spine J，1997，6(5):324-326.

［4］Miyamoto K，Shimizu K，Kouda K，et al.Removal of broken pedicle screws.Technical note［J］.J Neurosurg，2001，95(1 Suppl):150-151.

［5］Di Lorenzo N，Conti R，Romoli S.Retrieval of broken pedicle screws by“friction”technique.Technical note ［J］.J Neurosurg，2000，92(1 Suppl):114-116.

［6］Rohlmann A，Bergmann G，Graichen F，et al.Placing a bone graft more posteriorly may reduce the risk of pedicle screw breakage: analysis of an unexpected case of pedicle screw breakage［J］.J Biomech，1998，31(8): 763-767.

［7］朱利民，王國平，黃艷群，等.短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折斷釘原因分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(5):686-687.

［8］李祥志，杜全印，諶勇，等.腰椎骨折后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定失效的原因分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(7):493-495.

［9］Duncan JD，Macdonald JD.Extraction of broken pedicle screws: technical note［J］.Neurosurgery，1998，42(6): 1399-1400.

R687.3+2

B

1008－5572(2016)02－0167－02

2015-08-09

陳磊(1983－)，男，主治醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，230601。