手術治療肘關節恐怖三聯征的臨床療效

宋國全

(湖北黃石巿五醫院骨科，湖北黃石 435005)

手術治療肘關節恐怖三聯征的臨床療效

宋國全

(湖北黃石巿五醫院骨科，湖北黃石 435005)

目的 探討人工橈骨頭置換治療肘關節恐怖三聯征的早期療效。方法 2008年3月至2014年3月，采用人工橈骨頭置換治療肘關節恐怖三聯征15例，男11例，女4例;年齡21～54歲，平均(39.2±12.6)歲。左側9例，右側6例。損傷到手術時間4～9 d，平均(6.7±3.1)d。橈骨頭骨折均為MasonⅢ型。尺骨冠狀突骨折按Megan-Morrey分型，Ⅰ型者12例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者1例。術后采用Myao肘關節功能評分(Myao elbow performance score，MEPS)評價肘關節功能。結果 15例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～61個月，平均(28.2±14.6)個月。末次隨訪時，MEPS評分為65～100分，平均(85.6±9.9)分;其中優7例，良6例，可2例，優良率86.7%。肘關節屈曲95°～164°，平均(115.6±16.7)°;伸0°～19°，平均(15.2±11.3)°;旋前25°～80°，平均(47.2±22.6)°;旋后20°～60°，平均(32.8±12.9)°。至末次隨訪，所有假體均未出現松動、移位、關節不穩定、復發脫位及肱橈關節半脫位等并發癥。結論 采用手術治療肘關節恐怖三聯征，同時行橈骨頭置換處理粉碎性橈骨頭骨折，能夠重建肘關節穩定性，可獲得滿意的臨床療效。

肘關節;肘關節恐怖三聯征;橈骨頭置換;療效

肘關節恐怖三聯征是指肘關節后脫位同時合并尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折［1］。除了骨折外還常合并肘關節周圍韌帶損傷，特別是內外側副韌帶及前關節囊損傷，這些骨折和軟組織損傷導致肘關節嚴重不穩定，給治療帶來諸多挑戰［2-3］。文獻報道采用保守治療，易導致諸如關節僵硬、復發不穩定、創傷性關節炎等較差療效［2］，因此目前學者多建議采用手術治療，以期復位固定骨折及修復韌帶，達到穩定肘關節，早期功能鍛煉的目的［4］。對于尺骨冠狀突骨折及韌帶損傷的治療基本已達共識，而對橈骨頭骨折的治療仍存在爭議［3，5］，如一些學者主張切開復位內固定治療［6］，另一些學者認為行橈骨頭置換療效更佳［5］。我院在治療肘關節恐怖三聯征時，只有橈骨頭呈粉碎性骨折，無法內固定時才行橈骨頭假體置換術，取得滿意臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2014年3月，我院共收治31例肘關節恐怖三聯征患者，其中15例(15肘)橈骨頭骨折采用假體置換處理，納入本研究。15例中，男11例，女4例;年齡21～54歲，平均(39.2±12.6)歲。所有骨折均為閉合性損傷，左側9例，右側6例。損傷到手術時間4～9 d，平均(6.7±3.1)d。橈骨頭骨折按Mason分型，均為Ⅲ型，即橈骨頭粉碎性骨折。尺骨冠狀突骨折按Megan-Morrey分型，Ⅰ型者12例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者1例。所有患者均合并有外側副韌帶損傷，12例合并有內側副韌帶損傷。

1.2 手術方法 均在全身麻醉、充氣止血帶下手術。取內外側聯合入路顯露骨折及韌帶損傷處，先復位尺骨冠狀突骨折，Ⅰ型骨折切除骨塊，錨釘直接修補重建關節囊與剩下的冠狀突上;Ⅱ型及Ⅲ型骨折采用螺釘固定，之后切除橈骨頭，行橈骨頭假體置換。內外側副韌帶損傷，用縫合錨釘固定于肱骨內外上髁。

1.3 術后處理 術后肘關節屈曲90°、前臂稍旋前位石膏制動2周，期間鼓勵行肩關節、腕關節、手指關節屈伸活動鍛煉，2周后逐漸行肘關節屈伸、前臂旋轉等功能鍛煉。

1.4 隨訪及療效 出院后3個月內每月來院隨訪1次，之后6個月、1年時隨訪一次，以后每年隨訪1次。行肘關節正側位X線片檢查及Myao肘關節功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)評估肘關節功能，總分100分，優大于等于90分，良75～89分，可60～74分，差小于等于60分。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，時間12～61個月，平均(28.2± 14.6)個月。手術時間135～189 min，平均(157.8±37.4)min;出血量175～360 mL，平均(257.4±57.6)mL;住院天數10～16 d，平均(11.4±2.8)d。2例患者術后出現尺神經損傷，但術后6個月均完全恢復，其他患者未出現神經血管損傷;1例出現切口淺表感染，經口服抗生素、切口護理等處理治愈。末次隨訪時，MEPS評分為65～100分，平均(85.6± 9.9)分;其中優7例，良6例，可2例，優良率86.7%。肘關節屈曲95°～164°，平均(115.6±16.7)°;伸0°～19°，平均(15.2±11.3)°;旋前25°～80°，平均(47.2±22.6)°;旋后20°～60°，平均(32.8±12.9)°。至末次隨訪，所有假體均未出現松動、移位、關節不穩定、復發脫位及肱橈關節半脫位及異位骨化等并發癥。

典型病例為一45歲男性患者，肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折

圖2 術前肘關節CT三維重建示骨折脫位

圖3 末次隨訪時正側位X線片示肘關節諸骨對位對線良好，橈骨頭假體無松動

圖4 末次隨訪時患者大體照示肘關節功能良好

3 討論

肘關節恐怖三聯征是肘部一種潛在可導致功能障礙的嚴重損傷，常由高能量損傷引起，多見于年輕患者［6］。其手術治療目的是穩定肘關節，早期功能鍛煉，以利最大限度地恢復其功能［7］。

肘關節恐怖三聯征治療主要是重建肘關節穩定，又分為骨性穩定和軟組織穩定。骨穩定首先要重建尺骨冠狀突骨折，其次是橈骨頭骨折。前者治療已達共識，后者一般建議盡最大可能的保留橈骨頭，只有當橈骨頭粉碎性骨折無法固定時，才考慮采用假體置換［3］。本組患者均為MasonⅢ型橈骨頭骨折，且關節面粉碎性骨折，骨塊多達3～5塊，術中無法固定。大多數學者認為此種粉碎性骨折，如果行內固定治療，即使早期骨折可獲得穩定固定，但是在隨后的活動中骨折塊容易再移位，以及導致肘關節僵硬、旋轉受限、內固定斷裂等并發癥發生，最終療效較差［3］。本組結果顯示，采用橈骨頭置換治療粉碎性橈骨頭骨折，可獲得滿意的臨床療效，優良率為86.7%。但是在行橈骨頭置換時應該注意假體位置，一般建議橈骨頭高度盡可能與尺骨滑車切跡高度一致，如果不一致，建議寧低勿高，但是不能低于2 mm［3］。因此在植入假體過程中，要行術中透視，及時調整假體的高度，以利獲得最佳臨床療效。

肘關節恐怖三聯征術后臨床療效的獲得不但與骨性穩定有關，還取決于軟組織的重建，只有軟組織獲得理想的恢復，肘關節才能獲得最終的穩定性。本組中所有患者均合并外側副韌帶損傷，80%的患者合并內側副韌帶損傷。所有韌帶損傷均采用錨釘重建其連續性。一些學者認為，在外側副韌帶修復的情況下，肘關節屈曲45°，如無關節不穩，則可不必修復內側副韌帶［8］。我們對此持保留意見，因此本組患者均修復內側副韌帶。因為研究顯示即使內側副韌帶修復，也可殘留肘關節不穩，并建議進一步行外固定支架處理［9-10］。本組患者術后肘關節均獲得穩定，無一例行無固定支架輔助治療，術后患者肘關節活動范圍恢復滿意。

本組患者主要并發癥是肘關節活動度部分丟失，主要是旋前和旋后功能，如本組患者平均旋前47.2°、旋后32.8°。盡管如此，患者均獲得良好的屈伸活動范圍，基本能夠滿足患者日常生活需求。嚴明明等［8］報道6例患者，平均旋前86°，旋后56°，優于本組患者，但是本組患者治療效果與既往多數學者報道相似［2，10］。分析其原因可能與患者選擇不同及損傷嚴重程度不同相關，如嚴明明等［8］報道的患者合并內側副韌帶損傷較低，而本組80%的患者合并內側副韌帶損傷。

綜上所述，采用手術治療肘關節恐怖三聯征，同時行橈骨頭置換處理粉碎性橈骨頭骨折，能夠重建肘關節穩定性，可獲得滿意的臨床療效。

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文章編號:1008－5572(2016)02－0162－03

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1008－5572(2016)02－0160－03

2015-06-15

宋國全(1965－)，男，副主任醫師，湖北省黃石巿五醫院骨科，435005。