顯微超聲技術在疑難根管治療中的臨床應用

柴勇，馬永平，寧靜，王曄，崔瑋

(保定市第二醫院口腔科，河北保定　071000)

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顯微超聲技術在疑難根管治療中的臨床應用

柴勇，馬永平，寧靜，王曄，崔瑋

(保定市第二醫院口腔科，河北保定071000)

【摘要】目的:研究牙科顯微鏡結合超聲技術處理疑難根管中的治療效果。方法:臨床上診斷為根管鈣化、塑化、根管內器械折斷的根管，共168個，在顯微鏡下采用超聲工作器械進行根管再治療，統計根管的再治療成功率。結果:顯微鏡下結合超聲技術，共168個根管，再治療成功136例，成功率80. 95%。其中，鈣化根管再治療成功率為82. 35%;塑化根管成功率為77. 42%;根管內折斷器械取出率為84. 21%。結論:顯微鏡超聲技術在處理疑難根管病例中取得了良好的治療效果，但對于磨牙根尖1/3，尤其是狹窄彎曲根管，治療有一定局限性。

【關鍵詞】根管顯微鏡;超聲技術;根管阻塞;根管再治療

網絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.054.html

根管治療術是目前治療牙髓炎和根尖周炎的一種最有效的方法，鈣化根管、塑化根管、根管內器械折斷是根管治療中經常遇到的疑難問題［1］。超聲器械具有良好的切削功能和振蕩效應，配合牙科顯微鏡的照明、放大作用，可有效去除根管內的鈣化物、塑化物以及取出根管內的折斷器械，有效提高了根管治療的成功率［2］。本研究通過采用顯微鏡超聲技術，對我院口腔牙體牙髓科診斷為鈣化根管、塑化根管、根管內器械折斷的病例進行再治療，對治療效果進行總結歸納分析，評價顯微鏡超聲技術在擴通阻塞根管及取出根管內折斷器械的再治療效果。

1　資料和方法

1.1研究對象

選取2010年7月至2013年2月在保定市第二醫院口腔牙體牙髓科就診的患者105例，130顆患牙，共168個根管，男45例，女60例，年齡13～78歲，平均年齡42. 6歲。

納入標準:診斷為根管鈣化、根管塑化、根管內器械折斷的患牙;術前X線片顯示患牙髓腔和根管內有彌漫性阻塞影像，根管影像不清或無明顯根管影像，根管內顯示有折斷器械影像;初診常規根管治療術中8號K銼無法進入根管或不能到達工作長度。

1.2器械和材料

牙科顯微鏡DOM( ZEISS，德國) ;超聲治療儀( SATELEC，法國) ;超聲工作尖( K10、K15、ET20、ET40) ( SATELEC，法國) ;手用不銹鋼器械( 8號、10號、15號K銼等) ( VDW GmbH，德國)，8號C型先鋒銼( VDW GmbH，德國)、根管潤滑劑、EDTA等。

1.3方法

術前檢查，拍攝X線片，了解患牙的基本情況:根管數目，根管長度，根管走向，根管彎曲度，鈣化、塑化的部位和大小，根管內折斷器械的位置、大小，患牙根尖周情況。

1.3.1鈣化根管的治療患牙常規進行橡皮障隔濕，開髓，暴露髓腔，備洞，充分暴露根管口。若患牙為多根管，治療問題根管前用棉球有效封閉其余根關口，以免造成二次損傷。在根管顯微鏡下，根據髓室底的形態、鈣化物與牙本質色澤的差別，尋找可疑點，顯微探針定位根管口。用超聲工作尖結合根管銼去除根管上段的鈣化物，進行根管修整、疏通;若為根中下1/3的鈣化，用超聲工作尖擴大根管上部，再用10號K銼沿根管方向上下提拉，到達根尖狹窄區，l5K銼重復上述步驟，建立根管通路。根管測量儀測量根管的工作長度，根管預備，沖洗，消毒，根管充填。

1.3.2塑化根管的治療操作方法基本同鈣化根管操作過程，在根管顯微鏡下，目標根管口處可見到根管內含有紅褐色物質，用超聲工作尖去除根管口及上段塑化液，導入酚克除液，以10 K銼探查根管上段確定根管方向，用超聲根管銼沿根管壁上下移動，逐漸向根方深入，結合手用根管銼探查，建立根管通路，預備根管、根管充填。

1.3.3根管內折斷器械的處理器械為根上1/3的折斷: X線示器械折斷于根管的上部，根管顯微鏡下見器械若與根管壁有一定的空隙，確定目標根管后，通過K銼或H銼制作旁路，順利者可用顯微鑷直接取出，或再用超聲工作尖震蕩取出;根中下1/3的折斷:定位目標根管，先用超聲工作尖結合G鉆擴大斷針上部根管，形成直線入口。超聲工作尖( ET20，ET40)以逆時針方式去除折斷器械周圍的牙本質，使器械上部游離。使工作尖緊貼斷端，通過超聲震動，使斷針逐漸松動，從根管內彈出。操作過程將超聲尖設為無水狀態，還應避免過多磨除四周的牙本質，以免發生根管側穿及臺階。

1.4效果評定

1.4.1鈣化、塑化根管再治療效果評定術后拍攝X線片，評估治療效果。成功:根管完全疏通，無根管壁側穿，無臺階形成;失敗:根管未完全疏通，或發生側穿、臺階。

1.4.2根管內折斷器械取出效果評定術后拍攝X線片，評估治療效果。成功:折斷器械完整取出，且未發生根管側穿、無臺階形成、無牙根縱裂;失敗:折斷器械未取出，或取出但發生側穿或臺階形成或有牙根縱裂。

2　結果

本實驗結果如表1所示，共130顆患牙，再治療成功98顆，成功率75. 38%; 168個根管，再治療成功136例，成功率80. 95%; 68例鈣化根管中，56例疏通，成功率為82. 35%，(圖1為1例磨牙鈣化根管治療前后的X線片對比) ; 62例塑化根管中，48例疏通，成功率為77. 42%(圖2為1例上頜磨牙塑化治療前后X線對比) ;根管內折斷器械38例，32例成功取出，取出率為84. 21%。其中斷于根中1/3 的10例，取出10例，成功率100%;根尖1/3的28例，取出22例，成功率78. 57%。圖3為一例下頜磨牙內折斷器械取出前后的X線片對比。

表1　疑難根管再通治療效果

圖1　磨牙鈣化根管治療前后X線片對比

圖2　上頜磨牙塑化治療前后X線對比

圖3　下頜磨牙根管內折斷器械取出前后X線片對比

3　討論

隨著現代科學技術的發展，牙科顯微超聲技術的應用越來越普遍，在牙髓病的治療中取得了良好的效果。根管顯微鏡能夠局部放大患牙髓腔，為術者提供了一個直視清晰地視野，能夠清晰地觀察根管內部細微結構，從而正確地進行根管預備、清理等操作，有效的提高了根管治療成功率［3－4］。

根管鈣化、根管塑化和根管內器械折斷是造成根管阻塞的常見原因。其中根管鈣化較為常見，隨著我國人口逐步老齡化，根管鈣化的發病率也在增加。根管鈣化的原因主要為:牙髓的增齡性改變，形成生理性繼發牙本質，鈣化程度年齡有關;另外，牙齒外傷、齲病、牙周病等，會造成牙髓對外界刺激產生反應，形成病理性繼發牙本質，導致鈣化［5－6］。根管鈣化的臨床表現:根管口不易發現，難以定位，根管閉鎖，根管細小甚至不通，增加了根管治療的難度［7］。借助于根管顯微鏡，術者能清晰辨認根管口，準確定位，白色繼發性牙本質與灰黑色髓室底是鑒別的關鍵，可通過分辨牙本質顏色確定位置。本組鈣化根管成功率82.35%，失敗8例，其中6例為磨牙，由于根管狹窄彎曲，在根尖1/3處彎曲度過大，考慮到對牙本質切割過多而放棄治療; 2例為前磨牙。

塑化根管內塑化物具有韌性，肉眼下手用器械根管預備阻力大，器械折斷風險高，很難獲得良好的治療效果。在顯微鏡下，可以獲得良好的視野，鑒別紅色塑化物，超聲器械結合手用銼，去除根管中上段的塑化物，利于根管內阻力的去除，防止根管測穿的發生，大大提高了成功率［8］。本實驗塑化根管再治療成功率為77.42%，14例病例失敗。10例患牙因磨牙根管彎曲，視野差，難以判斷走向而放棄;或因根管下段塑化物嚴密，而難以疏通至根尖; 4例患牙在治療過程中發生側穿而失敗。因此，對于根管中下段嚴重細小彎曲的根管，疏通過程中，超聲器械也存在風險，而且此部位根管壁較薄，有發生根管測穿的風險，應避免強行預備造成測穿等二次損傷。

根管內器械折斷為根管治療術中常見的并發癥，如何完整的取出又不破壞根管組織，是根管治療中較為棘手的問題。在根管預備過程中可有2. 09%～2.61%的器械折斷發生率［9］。術者的不規范操作和器械的疲勞使用是造成斷針的主要原因。器械折斷的方式有兩種:即疲勞折斷和扭曲折斷［10］。疲勞折斷:器械因反復彎曲造成某一部位的彈性疲勞，進入彎曲根管時出現斷裂，此種情況器械與根管壁接觸較松;扭曲折斷:器械持續受力做順時針或逆時針旋轉，因超出彈性限度而斷裂，此種情況器械與根管壁接觸較緊。因此，在根管預備中，術者需掌握各種器械的正確使用方法，術前要先了解根管系統特點，加強器械的疲勞檢查，以減少根管內器械折斷的發生。

器械折斷的發生與根管的形態密切相關。狹窄彎曲的根管器械折斷的發生率較高，尤其磨牙;而比較粗大的根管，例如前牙，較少發生器械折斷。研究發現:斷針多發生于磨牙，磨牙的斷針幾率高于前磨牙2.9倍［11］。本實驗中，38例根管內器械折斷病例，前牙為0顆，前磨牙4顆，磨牙34顆，也論證了上述論斷。由于根管彎曲狹窄器械易折斷于根尖狹窄處，即器械折斷的位置影響根管再治療成功率。取根管內斷針的過程中，在顯微鏡下借助充足光源，能否建立直線通路，術者能否直視下取出斷針，與器械折斷的部位有關。根尖1/3處發生斷針的機率高于根的冠方及根中1/3處6倍［12－13］。位于根上1/3和根中1/3的器械折斷，由于能夠獲得良好的視野和直線通路，較易取出，本組取出率為100%;而位于根尖1/3的器械折斷，由于根尖區根管彎曲細小，顯微鏡下光源不足，難以建立直線通路，不能充分暴露折斷器械斷端，因此，取出成功率較低［14－15］。本實驗中，位于根尖者取出率為78.57%，其中1例為前磨牙根管，位于尖端，與根管峽部緊密貼近，若強行取出，牙本質切削過多，已發生側穿而放棄; 4例位于磨牙根尖1/3處，通過X片示根管彎曲、狹窄，鏡下可視度差，難以安全建立直達器械斷端的直線入口; 1例發生側穿。

顯微鏡結合超聲技術能提供充足光源，在取折斷器械過程中，能夠建立良好的直線通路，但是，本實驗證明，顯微鏡取斷針也存在一定困難。由于器械折斷多發生于彎曲狹窄根管，位置較低，難以直視下正確定位，成功取出斷針，易形成側穿及臺階。因此，警示臨床醫生，在根管治療中預防根管內器械折斷是提高根管治療成功率最重要的因素。

無論是鈣化根管、塑化根管的疏通還是根管內斷針的取出，在沒有找到根管的入路之前，切不可盲目操作，防止偏移，出現側穿。本實驗結果表明，利用根管顯微鏡超聲技術治療鈣化根管、塑化根管、取出根管內折斷器械，均取得良好效果，為治療臨床疑難根管病例提供了有效的技術支持。

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(學術編輯:劉英)

Application of ultrasonic technique under dental operating microscope in the treatment of intractable root canals

CHAI Yong，Ma Yong-ping，NING Jing，WANG Ye，CUI Wei
( Department of Stomatology，The No.2 Hospital of Baoding，Baoding 071000，Hebei，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the clinical effect of microsonic technique in the treatment of intractable root canals.Methods: A total of 168 blocked root canals were retreaded by ultrasonic technique under dental operating microscope.The success rate was recorded.Results: Total 168 root canals were treated with a success of 80. 95%.The success rate of each category of the blocked canals was 82. 35% for calcified，77. 42% for resinfied canals，and 84. 21% for canals blocked by post.Conclusion: The use of ultrasonic technique under dental operating microscope is effective in the canal retreatment.However，the management of intractable root canals especially in mandibular molars is not encouraged.

【Key words】Dentaloperating microscope( DOM) ; Ultrasonic technique; Blocked canals; Root canal retreatment

作者簡介:柴勇( 1972－)，男，碩士，副主任醫師。通訊作者:寧靜，E-mail: klyynj@163.com

收稿日期:2014－12－30

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.27

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-097-04

【中圖分類號】R783

【文獻標志碼】A