磁共振胰膽管成像在胰腺分裂診斷中的價值

張學花，于紅梅，翟昭華，張小明，陳天武

( 1.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充　637000; 2.成都軍區總醫院放射科，四川成都　610083)

?

磁共振胰膽管成像在胰腺分裂診斷中的價值

張學花1，于紅梅2，翟昭華1，張小明1，陳天武1

( 1.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充637000; 2.成都軍區總醫院放射科，四川成都610083)

【摘要】目的:探討磁共振胰膽管成像( MRCP)對胰腺分裂的診斷價值。方法:回顧分析13例胰腺分裂患者的MRCP表現及臨床資料。結果: MRCP顯示4例胰腺腹側胰管與背側胰管之間有管道相通，即不完全性胰腺分裂，8例胰腺腹側胰管與膽總管匯合后匯入十二指腸乳頭，背側胰管直接進入十二指腸，1例腹側胰管顯示不清，不能確定為完全分裂還是部分分裂。結論: MRCP作為一種無創、無侵襲的檢查方法，在明確診斷胰腺分裂的敏感性方面有較明顯的優勢，可在臨床治療方案的選擇上為合并癥狀的胰腺分裂患者提供可靠的理論依據。

【關鍵詞】磁共振胰膽管成像;胰腺分裂;胰腺

網絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.036.html

胰腺分裂( paneleatic divisum，PD)是最常見的胰腺先天性變異，胰腺分裂患者可反復發作急、慢性胰腺炎或慢性腹痛［1－2］，胰腺分裂患者若伴有典型的胰性腹痛及胰酶明顯升高，應高度注意發展成胰腺癌的可能［3］，故對胰腺分裂的明確診斷具有十分重要的臨床意義。MRCP檢查具有高度的可重復性，并且可準確、無創的診斷胰腺分裂，在普查反復發作性胰腺炎患者的器質性因素方面具有明確的優勢性。本文旨在探討MRCP對胰腺分裂的診斷價值并借以提高影像醫生對胰腺分裂的認識及重視，進而為胰腺分裂合并癥狀患者的治療提供可靠的理論依據。

1　材料與方法

1.1一般資料

回顧分析川北醫學院附屬醫院2011年1月至2014年12月的13例進行MRCP檢查并診斷的胰腺分裂病例，其中男5例，女8例，年齡32～70歲，6例伴上腹疼痛，3例伴肝內外膽管結石，3例伴急性胰腺炎，1例伴胰腺導管內乳頭狀粘液腺瘤。

1.2檢查方法

所有患者均行MRI平掃及磁共振胰膽管成像( MRCP)掃描，設備采用美國GE公司Discovery MR750 3. 0T超導MR機，腹部32通道體部線圈。患者取仰臥位，檢查前需禁食4～6 h，禁飲2 h。掃描野從膈頂到胰腺下方層面，行常規冠狀位及橫斷位T1加權像( T1WI)、T2加權像( T2WI)，水抑制及脂肪抑制T2WI，擴散加權成像( DWI)及MRCP，MRCP沿主胰管走行方向多方位掃描，層間隔6 000 ms，TE1 000 ms，層厚40～50 mm。

圖1　MRCP、冠狀位A.不完全性胰腺分裂，背側胰管與腹側胰管之間可見線樣管道相連; B、C.完全性胰腺分裂，背側胰管(粗箭頭)直接匯入十二指腸，腹側胰管(細箭頭)與膽總管下段會合后進入十二指腸; B.伴膽總管下段結石; D.伴胰腺頭部導管內乳頭狀粘液腺瘤的胰腺分裂，背側胰管(粗箭頭)擴張，胰頭部可見不規則形的囊狀高信號影，腹側胰管與胰頭部病變分界不清(細箭頭)，膽總管下端截斷伴中上段明顯擴張。

2　結果

在本組13例胰腺分裂患者的MRCP圖像中，4例腹側胰管與背側胰管之間有管道相通(圖1A)，為不完全性胰腺分裂，8例表現為腹側胰管與膽總管匯合后匯入十二指腸乳頭，背側胰管直接進入十二指腸(圖1B、C)，為完全性胰腺分裂。1例背側胰管局部囊狀擴張(圖1D)，腹側胰管與胰頭部病變分界不清，不能確定其與背側胰管是否相通，而無法定為完全分裂還是部分分裂。

3　討論

3.1胰腺分裂的發生機制及分型

胰腺分裂是最常見的胰腺先天變異，國外報道其發生率為10%。胰腺分裂為胚胎發育過程中背側胰腺與腹側胰腺實質融合障礙，致使胰頭和胰體尾有各自獨立的導管系統，背側胰管與副乳頭相連，腹側胰管與主乳頭相連。在胰腺分裂患者若出現胰腺炎發作或胰性腹痛等相關癥狀時，我們就稱之為胰腺分裂癥［4］，胰腺分裂是慢性胰腺炎的病因之一，但是胰腺分裂患者通常沒有臨床癥狀，在胰腺分泌物通過小乳頭排除受阻時才可能會表現出反復發作性腹痛或胰腺炎等癥狀［5］。胰腺分裂分為兩型:即完全性胰腺分裂和不完全性胰腺分裂，前者表現為背側胰管與腹側胰管不相通，后者則表現為腹側胰管與背側胰管有分支相連［6］。

3.2 MRCP診斷胰腺分裂的優缺點

目前臨床診斷胰腺分裂的主要手段有ERCP、MRCP等，ERCP是一種侵入性檢查方法，且易受操作者經驗的影響，還會造成醫源性胰腺炎等并發癥，另一方面，ERCP檢查會因技術因素而很難顯示一些患者的主或副胰管。而磁共振胰膽管造影( MRCP)是根據胰膽管內的液體具有長T2弛豫時間的特性，綜合應用磁共振掃描序列和參數，利用T2WI的效果使含水器官顯影，以達到水成像的目的，MRCP可清晰、無創地顯示胰膽管系統的形態結構［7］，其對胰腺分裂的診斷價值是肯定的［8］，部分學者報道其診斷胰腺分裂的準確性及敏感性高達100%［10］。本組病例中，除1例胰頭部囊性病變影響腹側胰管與背側胰管之間關系的判斷外，其余病例的背、腹側胰管及兩者之間的關系均通過MRCP清晰顯示出，Guirat等認為MRCP的準確性可能替代ERCP［9］，且對胰腺分裂合并有癥狀病例的治療有指導意義［10］，其對胰膽管解剖的清晰顯示及其無創、簡便的特性使之成為胰腺分裂的重要檢出方法。

然而，MRCP對胰腺分裂的診斷也存在缺點，比如厚層圖像上胰腺本身或胰腺周圍液體信號的干擾，這可通過薄層多方位成像來彌補，另一方面，部分正常胰管胰頭部分支有時候不易與腹側胰管鑒別，從而造成一定的假陽性［13］，但有文獻報道胰泌素增強的動態CRCP( S-MRCP)可清晰顯示融合障礙的胰管、提高胰管的顯影質量，提高檢出率［14］，Rustagi等［15］認為S-MRCP應該作為診斷胰腺分裂的首先檢查方法，且在診斷胰腺分裂上比MRCP具有更高的準確性，這在MRCP難以清晰顯示的病例中避免了再行侵入性ERCP檢查的可能性，這也為胰腺分裂患者避免了沒有必要的傷害，并且在明確診斷病因方面也做到了無輻射、無侵襲且可高度重復，對病變明確診斷后進行相應治療并同時排出其他器質性病變也具有極其重要的臨床意義。

3.3胰腺分裂的MRCP表現

胰腺分裂的MRCP表現通常為背側胰管跨過膽總管下端直接匯入十二指腸，部分病例在背側胰管開口處呈囊狀擴張，腹側胰管常表現為短且狹窄［11］。本組病例中有8例患者的顯示征象主要是腹側胰管與膽總管下段會合后進入十二指腸，背側胰管繞過膽總管下段直接匯入十二指腸，4例為不完全胰腺分裂癥，表現為背側胰管與腹側胰管之間有分支相連。另外1例伴胰頭部導管內乳頭狀粘液腺瘤，其腹側胰管與胰頭部病變分界不清，不能確定其與背側胰管是否相通，而不能確定是完全還是部分分裂。本組病例中有3例伴肝內膽管結石，1例伴胰腺導管內乳頭狀粘液腺瘤均在MRCP上顯示出異常信號，利于進一步檢查及治療，MRCP在診斷胰管及膽管系統異常方面是非常有用的一站式的診斷方法［12］。

3.4鑒別診斷

胰腺分裂需與環狀胰腺、胰腺腫瘤、慢性胰腺炎及胰體尾缺失等鑒別，胰腺腫瘤如胰腺癌、胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤( intraductal papillary mucinousneoplasm，IPMN)等，本組病例中既有1例伴IPMN的患者(圖1D)，其MRCP表現為背側胰管囊狀擴張，腹側胰管與胰頭部囊性病變分界不清，故無法清晰顯示其與背側胰管的關系，這給胰腺分裂的明確診斷帶來了一定程度的困難，但是只要足夠細心的去分辨胰管的微小異常并且對IPMN的影像表現能熟練掌握，一定程度上是可以把兩者鑒別開來的。主要鑒別點: ( 1)環狀胰腺為胰腺完全或不完全環繞十二指腸，常為降部中段［16］，MRI橫斷位可清晰的顯示環狀胰管周圍的胰腺實質，且增強掃描與正常胰腺強化方式相同，這可與胰腺分裂相鑒別; ( 2)胰腺癌導致的胰管改變多為胰管不規則狹窄或截斷，而胰腺分裂則表現為胰腺的背、腹側胰管融合不全;慢性胰腺炎有時因主胰管線樣變細而誤認為腹側胰管，但慢性胰腺炎多有鈣化灶、胰管擴張或結石、假性囊腫等，可通過MRI多方位成像來鑒別; ( 3)胰體尾缺失者可通過CT、B超或MRI顯示胰腺體尾實質缺失來鑒別［17］。

對于臨床上不明原因的反復發作性腹痛或胰腺炎反復發作，應該高度警惕胰腺分裂的可能，在無侵入性及無輻射、可重復檢查的前提下，MRCP對胰膽管的清晰顯示使其成為普查胰腺分裂較好的檢查方法，另一方面，對胰腺分裂的診斷也需要放射科醫生的重視及有足夠的經驗，并且能夠熟悉及發現微小異常，關鍵是能夠識別具有極小管徑的副胰管，因為那極可能是胰腺分裂的典型標志［18］，通過MRCP對胰腺分裂的明確診斷，及對細小管徑的清晰識別能很好地為臨床治療方案的選擇提供可靠的理論依據。

參考文獻

［1］Schlosser W，Rau BM，Poch B，et al.Surgical treatment of pancreas divisum causing chronic ancreatitis: the outcome benefits of duodenum-preserving pancreatic head esection［J］.J Gastrointest surg，2005，9( 5) : 710－715.

［2］Chalazonitis NA，Lachanis BS，Laspas F，et al.Pancreas divisum: magnetic resonance cholangiopancreatography findings［J］.Singapore Med J，2008，49( 11) : 951－955.

［3］Nishino T，Toki F，Oi I，et al.Prevalence of pancreatic and biliary tract tumors in pancreas divisum［J］.J Gastroenterol，2006，41 ( 11) : 1088－1093.

［4］楊成偉，廖專，李兆申.胰腺分裂癥研究進展［J］.臨床消化病雜志，2006，18( 5) : 313－315.

［5］Kim YG，Kim TN，Kim KO.Carcinoid tumor of the minor papilla in complete pancreas divisum presenting as recurrent abdominal pain ［J］.BMC Gastroenterol，2010，10: 17.

［6］董愛生，陸建平，左長京，等.磁共振胰膽管成像對胰腺分裂癥的診斷價值［J］.第二軍醫大學學報，2008，29( 6) : 688－690.

［7］史進忠，尹培堯.核磁共振MRCP成像原理及成像技術［J］.醫療設備信息，2007，22( 3) : 100－101.

［8］Jokic R，Milosevic P，Konstantinidis G，et al.Pancreas divisum: analysis and therapeutic alternatives with a case report［J］.Vojnosanit Pregl，2013，70( 6) : 615－619.

［9］Guirat A，Abid M，Ben A，et al.Pancreas divisum［J］.Presse médicale ( Paris，France: 1983)，2009.38( 9) : 353.

［10］龔沈初，黃勝，何伯圣，等.磁共振胰膽管成像對胰腺分裂診斷價值評估［J］.臨床放射學雜志，2004，23( 7) : 597－600.

［11］Chalazonitis NA，Lachanis BS，Laspas F，et al.Pancreas divisum: magnetic resonance cholangiopancreatography findings［J］.Singapore Med J，2008，49( 11) : 951－954; quiz955.

［12］Patidar Y，Agarwal N，Gupta S，et al.Choledochocele with pancreas divisum: A rare co-occurrence diagnosed on magnetic resonance cholangiopancreatography［J］.World J Radiol，2013，5( 7) : 264－266.

［13］龔沈初，黃勝，巴奇.胰腺分裂的磁共振胰膽管成像診斷［J］.診斷學理論與實踐，2004，3( 3) : 189－191.

［14］Mosler P，Akisik F，Sandrasegaran K，et al.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum［J］.Dig Dis Sci，2012，57( 1) : 70－74.

［15］Rustagi T，Njei B.Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum: a systematic review and meta-analysis［J］.Pancreas，2014，43( 6) : 823－828.

［16］Jarry J，Wagner T，Rault A，et al.Annular pancreas: a rare cause of acute pancreatitis［J］.JOP，2011，12( 2) : 155－157.

［17］孫驥，邰升.胰腺分裂癥的診斷與治療進展［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26( 2) : 173－176.

［18］Manfredi R，Costamagna G，Brizi M，et al.Pancreas divisum and “santorinicele”: diagnosis with dynamic MR cholangiopancreatography with secretin stimulation［J］.Radiology，2000，217 ( 2) : 403－408.

(學術編輯:游箭)

The value of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum and literature review experience

ZHANG Xue-hua1，YU Hong-mei2，ZHAI Zhao-hua1，ZHANG Xiao-ming1，CHEN Tian-wu1
( 1.Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000; 2.Department of Radiology，General Hospital of Chengdu Military Region，Chengdu 610083，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To probe the usefulness of magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP) in the diagnosis of pancreas divisum.Methods: 13 cases of pancreas divisum by MRCP were analyzed retrospectively.Results: Pancreas divisum was detected in 13 patients by MRCP，4 cases of pancreas ventral pancreatic duct and between dorsal pancreatic duct pipe are interlinked，namely the incompleteness of pancreas split，8 cases of pancreas ventral pancreatic duct and common bile duct after join into duodenal papilla，dorsal pancreatic duct directly into the duodenum.1 case of ventral pancreatic duct display is not clear，can’t be sure to completely separate or in part.Conclusion: MRCP is a non-injury and non-invasive technique for the diagnosis of pancreas divisum.MRCP had irreplaceable superiority in diagnosing pancreas divisum，and provided reliable theoretical basis on the choice of clinical treatment to merging symptom of patients with pancreas divisum.

【Key words】Magnetic resonance cholangiopancreatography( MRCP) ; Pancreas divisum; Pancreas

作者簡介:張學花( 1988－)，女，研究生。通訊作者:翟昭華，E-mail: zhaizhaohuada@163.com

基金項目:衛生部重大科技項目( 2014114)

收稿日期:2015－03－26

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.18

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0066-04

【中圖分類號】R445.2

【文獻標志碼】A