房間隔缺損封堵術與外科修補術對左室舒張功能遠期影響觀察研究

胡建波，李小慶，覃軍，于學軍，張源萍，李春，饒榮生，劉鋮宸

( 1.第三軍醫大學新橋醫院心內科; 2.第三軍醫大學新橋醫院超聲心動圖室; 3.第三軍醫大學新橋醫院心外科，重慶400037)

?

房間隔缺損封堵術與外科修補術對左室舒張功能遠期影響觀察研究

胡建波1，李小慶1，覃軍1，于學軍1，張源萍1，李春2，饒榮生2，劉鋮宸3

( 1.第三軍醫大學新橋醫院心內科; 2.第三軍醫大學新橋醫院超聲心動圖室; 3.第三軍醫大學新橋醫院心外科，重慶400037)

【摘要】目的:比較外科手術和經導管封堵房間隔缺損對左室舒張功能的遠期影響。方法:共納入術后1年以上的經導管封堵房間隔缺損患者37例、外科房間隔缺損修補術患者29例和41例對照組患者。分別測量跨二尖瓣血流多普勒和二尖瓣環組織多普勒速度。結果:對照組跨二尖瓣血流速度E峰明顯高于其他兩組，E/A比值三組各不相同，在經導管封堵組和外科手術組組織多普勒速度A’均明顯高于對照組，其中外科手術組更高。結論:房間隔缺損外科手術對左室舒張功能的影響比經導管封堵更大。

【關鍵詞】房間隔缺損;超聲心動描記術;房間隔缺損封堵術;房間隔缺損外科修補術

網絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.034.html

房間隔缺損手術在很長一段時間里都依靠外科修補，近年來隨著封堵器材的改進和技術的進步，越來越多的房間隔缺損患者也可以通過經導管房間隔缺損封堵術進行治療。無論是房間隔缺損外科修補還是內科封堵都關閉了房間隔缺損，可以改善患者血流動力學［1］，也能通過改善心房泵血功能影響心室舒張功能［2－3］。既往研究集中于術后短期和中期左心室舒張功能的改變，本研究試圖比較經導管封堵和外科修補房間隔缺損對左心室舒張功能的遠期影響。

1　材料和方法

我們納入了至少一年前接受房間隔缺封堵或外科修補的繼發孔型房間隔缺損后來院復診的連續病例，其中排除了合并其他先天性心臟病及心律失常的患者。對照組由年齡相匹配的患者組成，他們皆因發現心臟雜音就診，但超聲心動圖檢查未見異常。

數據采集使用PHILIPS IE33超聲心動圖診斷系統，配備2. 5至3. 5兆赫經胸心臟探頭，數據采集中通過縮小扇面角度、增加幀頻以改善圖像質量。在心尖四腔切面將頻譜多普勒取樣點置于二尖瓣瓣尖，囑患者平靜呼吸，在吸氣相中段獲取跨二尖瓣舒張早期血流速度( E峰)和舒張晚期血流速度( A 峰)，多普勒取樣線盡量與血流方向平行(夾角盡可能＜20°)。再改用組織多普勒在心尖四腔切面分別將取樣點置于二尖瓣環間隔和側壁處，測量二尖瓣環間隔部、側壁運動速度E’、A’。數據由有經驗的超聲心動圖技師分別采集，取三個心動周期測量數據的平均值進行統計分析。

統計分析包括Spearman相關系數和Duncan法多重比較檢驗。在三個獨立變量(手術時的年齡、房間隔缺損直徑、封堵組的封堵器直徑)和舒張功能參數(跨二尖瓣血流E峰和A峰，E/A比值，二尖瓣環組織多普勒E’、A’和E’/A’比值)之間進行相關性分析。數據以均數±標準差表示，P＜0. 05則認為有統計學意義。

2　結果

總共納入了66例房間隔缺損患者(內科封堵37例，外科修補29例)和41名對照組患者，其一般臨床數據組間無明顯差異(表1)。接受外科修補的患者中，21名患者為補片修補，8名為直接縫合。外科修補的患者術前房間隔缺損直徑比內科封堵患者術前的房間隔缺損直徑更大。

2.1跨二尖瓣血流多普勒

跨二尖瓣血流多普勒可充血流充盈角度來反映左心室舒張功能［4］。E峰在對照組明顯高于外科修補組和內科封堵組，反映了術后患者左心室的快速充盈能力下降。A峰在外科手術組明顯高于內科封堵組和對照組，而E/A比值三組差異明顯，外科修補組最低，對照組最高，提示手術后患者左室舒張功能均有下降，而外科修補組下降更明顯。

表1　各組患者臨床資料對比

2.2二尖瓣環組織多普勒

二尖瓣環組織多普勒側重反映左心室舒張運動的機械性因素［4］。側壁E’組間差異并不明顯。間隔部E’內科封堵組明顯低于對照組，間隔部A’在內科封堵組和外科修補組均明顯高于對照組，而外科修補組側壁A’明顯高于其他兩組。對照組E/ E’比值(充盈壓指數)較其他兩組有所增高。以上均提示術后患者左心室舒張功能減退，而外科修補組下降更明顯。

表2　組間超聲心動圖參數對比

令人意外的是，我們發現內科封堵組封堵器直徑與跨二尖瓣血流和二尖瓣環組織多普勒測值之間無明顯相關性，而無論是內科封堵組還是外科修補組患者的房間隔缺損直徑與跨二尖瓣血流和組織多普勒測值間亦都無明顯相關關系，外科修補組患者中補片修補和直接縫合的患者間跨二尖瓣血流和組織多普勒測值無明顯差異。當然，與內科封堵組相比，外科修補組患者缺損更大，術前血流動力學紊亂更嚴重，其心肌重構也可能更明顯，會對組間比較的結果產生一定的干擾。

3　討論

我們的觀察發現即使在術后較長時間，無論是外科修補還是內科封堵房間隔缺損都仍然對跨二尖瓣血流速度和心肌組織的運動速度造成了不利影響，而外科修補組影響更大。理論上，無論外科修補還是內科封堵房間隔缺損都能通過減小右心室容量負荷來改善左室弛張［5］，也能通過減少心房水平分流增加左心室的充盈［6］，增加左心房泵血效率［7－8］，改善左心房泵血功能。但同時，封堵器的存在也會對心房收縮造成干擾［9］，而外科補片和縫線的存在也會改變心房舒縮和順應性［10－11］。

之前有研究評估了房間隔缺損術后左室舒張功能的早期變化，發現術后即刻通過二尖瓣跨瓣血流頻譜多普勒測定的左心室舒張功能有所改善［11－14］，但手術對二尖瓣瓣環組織多普勒速度影響的報道則各有不同，有的研究提示沒有變化［11－12］，有的研究提示二尖瓣環組織多普勒速度加快［14］，有的則提示減慢［2］。但總的來說都提示房間隔缺損手術在術后短期內改善了左室舒張功能［12－13］。

但同時，也有研究觀察了房間隔缺損術后6～12個月左室舒張功能的改變得出了不同的結論。Lange等［15］的研究顯示，房間隔缺損封堵術后6～12個月組織多普勒速度E’有所下降，而A’的下降則不明顯。由此他們推斷Amplatzer房間隔缺損封堵器對左室舒張功能有不利的影響。我們隨訪了更長的時間(平均2.9年)發現，與對照組相比，無論是外科修補還是內科封堵對左室舒張功能都有不利影響。

Buch等［16］通過觀察外科修補術前后的房間隔缺損患者，發現左室順應性在術后一年左右即恢復正常。而我們的研究提示外科修補房間隔缺損的患者在隨訪時舒張晚期組織多普勒速度仍增高，提示順應性異常，并且外科修補比內科封堵對左室舒張功能影響更顯著。

無論是外科修補還是內科封堵房間隔缺損，手術后患者紊亂的血流動力學得到了糾正，心房水平的分流消失，體肺分流不復存在，右心容量負荷減輕，心肌重構的病因去除，理論上都能改善心臟的舒縮功能［17］。但在實際觀察對比中并未得到理想的答案。究其原因，我們認為納入觀察的房間隔缺損直徑相對較大，內科封堵組平均( 17. 3±5. 1) mm，外科修補組( 21. 8±6. 4) mm，導致封堵器傘盤較大，無論從哪個切面觀察，房間隔組織被封堵傘盤覆蓋的部分均超過了50%，無論是釋放后對周圍房間隔組織的擠壓還是鉗夾，都可以對房間隔組織的收縮造成不利影響，而術后封堵傘內皮化過程中對房間隔菲薄肌肉組織的固定，又使得與傘盤接觸的房間隔組織在一定程度上失去了收縮功能。外科補片沒有收縮功能，其存在會對房間隔組織舒縮的順應性和協調性造成不利影響，而即便是直接縫合，其縫線的存在也會對房間隔肌肉組織造成損傷，從而影響其舒縮運動。而在術前，右心房、右心室長期容量負荷過重，逐步發生了擴張和重構，也對房間隔和室間隔造成了影響。無論是機械重構還是電重構在術后能有多大程度的恢復，目前尚無相關研究報道。這些因素的存在都是造成心房舒縮和順應性受到影響的原因，從而影響了左心室的舒張功能。

參考文獻

［1］Monfredi O，Luckie M，Mirjafari H，et al.Percutaneous device closure of atrial septal defect results in very early and sustained changes of right and left heart function［J］.Int J Cardiol，2013，167 ( 4) : 1578－1584.

［2］Giardini A，Moore P，Brook M，et al.Effect of transcatheter atrial septal defect closure in children on left ventricular diastolic function［J］.Am J Cardiol，2005，95( 10) : 1255－1257.

［3］Giardini A，Andrea D，Salvatore S，et al.Long-term impact of transcatheter atrial septal defect closure in adults on cardiac function and exercise capacity［J］.Int J Cardiol，2008，124( 2) : 179－182.

［4］劉延齡，熊鑒然.臨床超聲心動圖學［M］.第2版.北京:科學出版社，2007: 91－93.

［5］Mylotte D，Quenneville SP，Kotowycz MA，et al.Long-term cost-effectiveness of transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal defect in adults［J］.Inter J Cardiol，2014，172 ( 1) : 109－114.

［6］Pillai AA，Satheesh S，Pakkirisamy G，et al.Techniques and outcomes of transcatheter closure of complex atrial septal defects—Single center experience［J］.Indian Heart J，2014，66( 1) :38－44.

［7］Pascotto M，Santoro G，Cerrato F，et al.Time-course of cardiac remodeling following transcatheter closure of atrial septal defect［J］.Int J Cardiol，2006，112( 3) : 348－352.

［8］Du ZD，Hijazi ZM，Kleinman CS，et al.Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: Results of a multicenter nonrandomized trial ［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39( 11) : 1836－1844.

［9］Moore J，Hegde S，El-Said H，et al.Transcatheter device closure of atrial septal defects: a safety review［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6( 5) : 433－442.

［10］Masura J，Gavora P，Podnar T，et al.Long-term outcome of transcatheter secundum-type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45( 4) :505－507.

［11］Berdat PA，Chatterjee T，Pfammatter JP，et al.Surgical management of complications after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent foramen ovale［J］.J Thorac Cardiovas Surg，2000，120 ( 6) : 1034－1039.

［12］Giardini A，Donti A，Formigari R，et al.Determinants of cardiopulmonary functional improvement after transcatheter atrial septal defect closure in asymptomatic adults［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43( 10) : 1886－1891.

［13］Gomez CA，Ludomirsky A，Ensing GJ，et al.Effect of acute changes in load on left ventricular diastolic function during device closure of atrial septal defects［J］.Am J Cardiol，2005，95( 5) : 686－688.

［14］Hanséus KC，Bj rkhem GE，Brodin LA，et al.Analysis of atrioventricular plane movements in children with atrial septal defects before and after surgical and device closure［J］.Pediatr Cardiol，2003，23( 2) : 152－159.

［15］Lange A，Coleman DM，Palka P，et al.Effect of catheter device closure of atrial septal defect on diastolic mitral annular motion［J］.Am J Cardiol，2003，91( 1) : 104－108.

［16］Buch J，Wennevold A.Noninvasive evaluation of the hemodynamic effects of closure of atrial septal defects of the secundum type［J］.Acta Cardiol，1981，36( 6) : 389－402.

［17］Chessa M，Carminati M，Butera G，et al.Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39( 6) : 1061－1065.

(學術編輯:胡厚祥)

論著

Transcatheter closure of atrial septal defect vs.surgical closure: remote effects on left ventricular diastolic function

HU Jian-bo1，LI Xiao-qing1，QIN Jun1，YU Xue-jun1，ZHANG Yuan-ping1，LI Chun2，RAO Rong-sheng2，LIU Cheng-chen3
( 1.Department of Cardiology; 2.Department of Echocardiography; 3.Department of Cardiac Surgery，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

【Abstract】Objective: To study the remote effects of surgical vs.transcatheter atrial septal defect closure on the indices of left ventricular diastolic function.Methods: 66 patients，37 after device and 29 after surgical closure，were evaluated at least 1 year after the procedure.Mitral inflow and tissue Doppler indices were studied.The results were compared to those of 41 control subjects.Results: The early mitral inflow velocities E were higher in controls and E/A ratios were different among all 3 groups.Late diastolic A’TDI velocities were higher in both device and surgical group patients and more different from the controls in surgical than in device group.Conclusion: It appears that surgical ASD closure alters left ventricular diastolic indices more significantly than device ASD closure.

【Key words】Atrial septal defect; Echocardiography; Device ASD closure; Surgical ASD closure

作者簡介:胡建波( 1981－)，男，主治醫師。通訊作者:李小慶，E-mail: matmoon@163.com

基金項目:第三軍醫大學臨床科研課題( 2014YLC03)

收稿日期:2014－12－29

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.17

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0063-03

【中圖分類號】R542.5; R654.2

【文獻標志碼】A