家庭健康契約式服務的開展現狀研究

顏 星，肖 雙，茍正先

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

家庭健康契約式服務的開展現狀研究

顏 星，肖 雙，茍正先

自2011年出臺建立全科醫生制度以來，我國各地區均積極進行了以全科醫生為內涵的家庭健康契約式服務工作探索。湖南省從2013年開始實施家庭健康契約式服務試點工作，取得了一些成效，但同時也存在較大的困難和阻礙。本文主要闡述了家庭健康契約式服務的開展意義；并以湖南省為例，介紹了家庭健康契約式服務的開展現狀；同時以開展意義和現狀為基礎，分析了家庭健康契約式服務開展中存在的問題，以期為家庭健康契約式服務的進一步建設提供借鑒。

社區衛生服務；契約式服務；全科醫生

顏星，肖雙，茍正先.家庭健康契約式服務的開展現狀研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1133-1136.[www.chinagp.net]

Yan X,Xiao S,Gou ZX.Development status of contracted family doctor service[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1133-1136.

2011年7月，國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確提出鼓勵全科醫生團隊劃片為居民提供服務，推行全科醫生與居民建立契約服務關系[1]。“契約服務關系”一詞首次被應用于醫療衛生領域。家庭健康契約式服務，即家庭責任醫生制，是指社區醫療衛生服務機構組建由全科醫生、社區護士及公共衛生醫生組成的全科醫生服務團隊，全科醫生服務團隊根據社區家庭成員健康狀況，雙方自愿簽訂協議，明確雙方權利和義務，由全科醫生服務團隊通過采取主動服務、連續服務等方式，及時掌握服務對象的健康信息，科學利用健康檔案，為簽約對象實施針對性的健康評估、健康指導、健康咨詢、一般診療、醫療轉診等健康管理服務[2]。家庭健康契約式服務作為英國國家衛生服務制度(national health service，NHS)的重要組成部分，自1948年隨NHS的實施而正式建立[3]，目前已在發達國家及我國上海市、廣東市、天津市等地得到廣泛推廣，是促進分級診療、優化衛生資源配置、提升人民群眾健康水平的有效舉措。2013年，湖南省長沙市、株洲市、郴州市、懷化市及益陽市等陸續開展了家庭健康契約式服務工作探索。本文以湖南省為例(數據均由湖南省衛生統計局提供)，主要探索家庭健康契約式服務的開展現狀，以及其在實施中存在的困難和問題，以為家庭健康契約式服務在社區衛生服務中的全面開展提供借鑒，同時也為更好地推動醫療衛生體制改革和深入發展提供依據。

1 家庭健康契約式服務的開展意義

目前，為更好地實現人人享有初級衛生保健這一目標，家庭健康契約式服務仍是最有效的途徑[4]。一些發達國家的成功經驗也證明，家庭健康契約式服務在有效控制衛生費用、合理配置衛生資源等方面均取得了較好的成效[5]。針對湖南省現階段醫療衛生體系中所存在的問題，家庭健康契約式服務的有效運行具有以下重要意義。

1.1 有助于完善基層醫療衛生服務體系的“網底”支撐作用 家庭契約式服務的實施，使衛生資源傾向于基層醫療衛生服務領域，有利于基層醫療衛生服務機構的服務功能和能力強化，使基層醫療衛生服務機構的衛生服務“網底”作用得到進一步體現[6]。

1.2 有助于改變當前混亂的就醫模式，緩解“看病難”問題 家庭健康契約式服務的開展，可以提高基層醫療衛生服務機構的服務能力，使得居民的衛生服務需求與利用合理下沉，有利于引導居民對基層醫療衛生服務的利用，從而實現分級診療，最終緩解當前綜合醫院“看病難”的激烈矛盾[7-9]。

1.3 有助于實現衛生資源的合理配置，緩解“看病貴”問題 家庭健康契約式服務實現了對患者的合理分流，有助于改變當前湖南省居民就醫的盲目性，使多發病、常見病以及一些診斷明確的慢性病等能夠在基層醫療衛生服務網絡中得到有效解決，減少老百姓的醫療費用支出。同時，也能有效減輕綜合醫院醫務人員的工作負荷，合理配置衛生資源，最終緩解居民“看病貴”難題[9-10]。

2 家庭健康契約式服務的開展現狀

以湖南省為例，自2011年國務院公布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》后，湖南省開始對全科醫生制度在基層醫療衛生服務網絡中的實施進行逐步探索。2013年，湖南省長沙市陸續選取了芙蓉區、岳麓區、開福區、望城區、天心區及雨花區等進行家庭健康契約式服務試點工作，株洲市、郴州市、懷化市、益陽市等地也在部分區縣開展了家庭醫生首診制等探索。湖南省將理論付諸實踐，并在實踐中不斷發現問題、解決問題，使得制度得到不斷發展、完善與創新，最終更有利于滿足居民的健康服務需求。

2.1 服務形式與內容 家庭健康契約式服務本著以居民健康為中心、家庭為單位、社區為范圍的服務宗旨，采用雙方自愿的方式，以醫保為依托，恪守以患者為中心、合理檢查、合理治療、合理用藥的服務理念，以主動服務、上門服務為主要工作方式，與居民一起構建“契約式”服務關系。服務對象主要為在轄區內基層醫療衛生服務機構經常就診、行動不便、確有需要的慢性病患者。居民憑有效證件或既往就診病歷到居住地的社區衛生服務中心選定家庭服務團隊后，只需簽訂《社區衛生服務機構家庭式服務協議書》，便能享受到12項免費的基本公共衛生服務，以及“健康小管家”“診療直通車”“醫療大禮包”等多項個性化服務。同時，由全科醫生、社區護士、預防保健醫生等組成的社區衛生服務團隊將定人、定時與簽約家庭取得聯系，讓簽約家庭享受全面的家庭契約式服務。

2.2 服務成效

2.2.1 社區就診居民逐年增加，增強了居民基層或社區首診的意識 在家庭健康契約式服務實施的2012—2014年，社區衛生服務中心(站)門診量和住院患者數均逐年增加(見圖1、2)。這表示通過契約式服務，居民對基層醫療衛生服務的利用率得到了有效提高，綜合醫院的工作負擔在一定程度上得到大幅緩解。

圖1 2012—2014年湖南省社區衛生服務中心(站)門診量

Figure 1 Outpatient service volume of Hunan community health service centers(stations) from 2012 to 2014

圖2 2012—2014年湖南省社區衛生服務中心(站)住院患者數

Figure 2 Number of inpatients in Hunan community health service centers(stations) from 2012 to 2014

2.2.2 就診費用略有下降，減輕了居民的疾病負擔 2014年，社區衛生服務中心門診患者次均醫藥費用62.9元，比上年增加2.0元，上升3.28%；住院患者人均醫藥費用2 089.7元，比上年減少53.0元，下降2.47%。住院患者日均醫藥費用302.5元，比上年減少2.7元，下降0.88%。2014年社區衛生服務中心門診藥費占57.39%，比上年下降2.22%。

2.2.3 居民健康水平有所提高 衡量一個國家或地區最具有代表性的指標為孕產婦死亡率、嬰兒死亡率及平均期望壽命，這些指標也提示著，婦幼保健對一個國家人群健康的重要性。2014年，湖南省孕產婦產前檢查率96.00%，產后訪視率94.04%，與上年比較，均略有提高。2014年住院分娩率為99.93%(市級城市99.96%，縣級地區99.91%)，比上年增加0.04%；3歲以下兒童系統管理率達86.48%，比上年增加3.25%；孕產婦系統管理率達90.35%，比上年增加0.07%(見表1)。2014年，孕產婦死亡率為14.86 /10萬，其中：城市為9.75/10萬，農村為17.52/10萬(見表2)。

3 家庭健康契約式服務實施中存在的問題

3.1 沒有明確的運行機制 家庭健康契約式服務是社區衛生服務的落腳點，也是全面落實全科醫生制度的一個有效方式[11]。家庭健康契約式服務是以全科醫生為主要載體、社區鄉鎮為服務范圍、居民家庭為服務單位的一項健康管理制度，其有效運行是一項復雜的系統工程，要求系統中的居民、政府及基層醫療衛生服務機構能夠相互支持和協作，成為一個有機的集合體[12-13]。近幾年湖南省雖然在這方面進行了積極探索和實踐，但由于醫療費用支付制度、人才培養模式、激勵制度等沒能并駕齊驅，以及居民健康觀念不完善等，使得家庭健康契約式服務的實施較為艱難，覆蓋面較小，難以全面推廣。同時這也在很大程度上制約了基層首診、雙向轉診制度的實施，不利于衛生資源的合理配置。

3.2 未能實現與醫療保險制度的有效銜接 目前湖南省家庭健康契約式服務的簽約對象中大多是慢性病患者，有調查顯示，社區衛生服務機構的藥費比三級醫院便宜30.0%～40.0%；同時當地醫保部門對簽約慢性病參保人員給予多報銷10.0%[14]。這說明老百姓在享受到基層衛生機構的優惠政策時，會傾向于選擇利用基層醫療衛生服務。所以要有效提高目前家庭健康契約式服務的利用率，政府急需出臺相關政策，實現其與各大醫保政策的有效銜接。比如醫保部門購買家庭健康契約式服務中的簽約包服務、放寬用藥目錄等，以進一步提高社區衛生服務的可及性，吸引更多的居民到基層就診。

3.3 全科醫生人員缺乏，且易流失 截至2014-09-30，湖南省報表總人口7 246萬人，按每2 000人口配備1名全科醫生的標準，湖南省需要大約3.6萬名全科醫生。國務院在《關于建立全科醫生制度的指導意見》中提出到2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，湖南省大約需要1.8萬名全科醫生。但2013年10月，湖南省通過基層全科醫生轉崗培訓、免費培養全科方向醫學生等途徑，已培養全科醫生3 642名，并全部在湖南省基層醫療機構從事全科醫療服務，另有1 250名全科方向醫學生將在未來5年內陸續畢業到基層服務。可見，湖南省目前的全科醫生數量還遠遠不能滿足人群需求。另外，由于基層“人少、事多、責任大”等問題長期得不到解決，優秀的衛生技術人員難以長期服務于基層，優秀人員流失現象較為嚴重[15]。

3.4 社會支持度不高 基層醫療衛生服務機構的主要功能是向居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，作為專業醫療服務機構，其存在的基礎是居民和社會的支持。但由于長期以來設備簡陋、技術水平不高及醫療服務范圍簡單等問題，導致其社會支持度不高[16]。(1)居民認可度較低。相較綜合醫院，基層醫療衛生服務機構的技術水平較低，居民寧愿在綜合醫院排長隊掛號也不愿去基層醫療服務機構就診；相較民營醫院和診所，基層醫療機構的設備、設施較差，導致其服務患者數較少[17]。(2)社會輿論的影響。新聞輿論能引導居民的社會行為，正確的新聞輿論導向是促進社會和諧發展的前提。在醫療服務方面，新聞媒體多報道醫療負面事件，宣傳大型綜合醫院、專家教授等，極少有媒體抑或機構自身宣傳基層醫療服務機構，或者向公眾說明基層醫療服務機構與綜合醫院的職責功能差異，這也在很大程度上導致了居民對基層醫療服務機構的認可度低。

表1 2012—2014年湖南省婦幼保健情況(%)

表2 2012—2014年湖南省孕產婦和兒童死亡情況(%)

4 展望

家庭健康契約式服務被認為是滿足居民健康服務需求的有效模式，是實現社區首診、雙向轉診及分級醫療的有效方式，是減輕三級醫院負擔、促進基層醫療衛生服務機構發展，解決“看病難、看病貴”問題的關鍵突破口。自我國醫療衛生體制改革以來，各省市均進行了積極探索。因為我國幅員遼闊、人口眾多、城鄉差異較大、居民需求不一，如何有效、快速解決家庭健康契約式服務在整個制度中的運行機制及其與支付制度、人才培養的關系，如何完善服務內容和方式、提高服務質量，如何對其服務質量和數量進行考核與激勵是今后的工作重點與難點。

作者貢獻：顏星進行課題設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；肖雙負責資料收集；茍正先進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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Development Status of Contracted Family Doctor Service

YANXing,XIAOShuang,GOUZheng-xian.PublicHealthCollege,ChangshaMedicalUniversity,Changsha410200,China

Various regions in China have been exploring contracted family health service since the government implemented the system of general practitioners in 2011.Since Hunan Province began to practice the policy of contracted family health service in 2013,there were great achievements but the problems can not be ignored.The paper introduced the significance and status of the service with Hunan Province as a example,based on which the problems were also analyzed to provide references for the further implementation of the service.

Community health services;Contracted service;General practitioners

2015年度長沙醫學院院級科研立項課題(KY201514)

410200 湖南省長沙市，長沙醫學院公共衛生學院(顏星，肖雙)；成都市天府新區人民醫院院辦公室(茍正先)

顏星，410200 湖南省長沙市，長沙醫學院公共衛生學院；E-mail：yanxinggogo@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.006

2015-12-13；修回日期：2016-02-23)

王鳳微)