312例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素分析

王 磊 徐 翀 刁玉玲 楊偉鋒 周文科(通訊作者)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 衛(wèi)輝 453100

312例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素分析

王 磊 徐 翀 刁玉玲 楊偉鋒 周文科(通訊作者)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 衛(wèi)輝 453100

目的 對前循環(huán)動(dòng)脈瘤術(shù)后影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法 對2011-01—2014-12 312例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對患者的年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓、顱內(nèi)血腫或腦室積血、意識障礙史、瞳孔異常變化、吸入性肺炎、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈瘤部位、性別、吸煙、術(shù)后腰椎穿刺術(shù)等可能影響預(yù)后的因素行χ2檢驗(yàn)，并對其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸多因素分析。結(jié)果 低齡較高齡動(dòng)脈瘤術(shù)后患者預(yù)后好(OR=0.480，P<0.05)；低級別較高級別Hunt-Hess分級動(dòng)脈瘤術(shù)后患者預(yù)后好(OR=2.083，P<0.05)；早期手術(shù)預(yù)后較好的比例明顯低于非早期手術(shù)(OR=0.505，P<0.05)。結(jié)論 年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)是影響前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的預(yù)后受多種因素的影響。

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤；顯微外科手術(shù)；預(yù)后因素

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈壁局部異常膨出所引起的腦血管疾病，經(jīng)常發(fā)生在Willis環(huán)的前循環(huán)動(dòng)脈的分叉部位[1]。動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血致死、致殘率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死率30%～50%，且>20%的患者有永久性的殘疾[2-4]。本次研究對我院實(shí)施前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)并能夠確定目前恢復(fù)情況的患者進(jìn)行回顧性分析，確定顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者顯微外科手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，為今后的臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2011-01—2014-12在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)施前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療并隨訪的312例患者，男104例(33.3%)，女208例(66.7%)；年齡23～76歲，<40歲14例(4.5%)，40～60歲198例(63.5%)，>60歲100例(32.1%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為前循環(huán)動(dòng)脈瘤；(2)既往無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、神經(jīng)心理、不可控制的內(nèi)分泌疾病，無妊娠及哺乳；(3)通過電話隨訪或門診預(yù)約復(fù)診，能夠確定目前一般情況的患者。

1.2 分析內(nèi)容 分析年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓、顱內(nèi)血腫或腦室積血、意識障礙史、瞳孔異常變化、吸入性肺炎、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈瘤部位、性別、吸煙、術(shù)后腰椎穿刺術(shù)對預(yù)后的影響。

1.3 療效評價(jià) 采用GOS(Glasgow outcome scale)作為評分標(biāo)準(zhǔn)對前循環(huán)動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪患者進(jìn)行神經(jīng)功能評分，GOS 4～5分為預(yù)后良好組，GOS 1～3分為預(yù)后不良組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 19.0軟件，預(yù)后的影響因素行χ2檢驗(yàn)，并對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果 312例前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者幾乎均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。其中伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹18例，肢體活動(dòng)障礙26例，肢體麻木2例，抽搐10例，失語5例，面癱3例，眼底出血3例。術(shù)后隨訪6～54個(gè)月(平均30個(gè)月)后GOS評分：恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷(5分)170例(54.5%)；中度病殘，但生活能自理(4分)65例(20.8%)；重度病殘，生活不能自理(3分)29例(9.3%)；植物生存狀態(tài)(2分)2例(0.6%)；死亡(1分)46例(14.7%)。預(yù)后良好組235例(75.3%)，預(yù)后不良組77例(24.7%)。

2.2 前循環(huán)動(dòng)脈瘤預(yù)后相關(guān)因素 表1顯示，年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓、顱內(nèi)血腫或腦室積血、意識障礙史、瞳孔異常變化、吸入性肺炎、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂等對患者預(yù)后有顯著影響(P<0.05)。隨著年齡和Hunt-Hess分級的增高，患者預(yù)后更差。動(dòng)脈瘤部位、性別、吸煙、術(shù)后腰椎穿刺術(shù)對患者預(yù)后無明顯影響(P>0.05)。

表1 前循環(huán)動(dòng)脈瘤預(yù)后相關(guān)影響因素

2.3 Logistic多因素分析 對χ2檢驗(yàn)中對預(yù)后有明顯影響的因素進(jìn)行Logistic多因素分析，見表2。年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、高血壓、意識障礙史、瞳孔異常變化等是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。其中高血壓、意識障礙史、瞳孔異常變化、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂對預(yù)后影響不明顯；年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)是影響前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者顯微外科手術(shù)預(yù)后的決定性因素。

表2 影響前循環(huán)動(dòng)脈瘤預(yù)后相關(guān)因素Logistic多因素分析

3 討論

本研究對312例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行術(shù)后6～54個(gè)月(平均30個(gè)月)的隨訪，并對預(yù)后相關(guān)因素分析，可以確定性別、動(dòng)脈瘤位置、吸煙、術(shù)后是否行腰穿穿刺術(shù)對預(yù)后無影響；高血壓、意識障礙史、瞳孔異常變化、顱內(nèi)出血及腦室積血、墜積性肺炎對預(yù)后有影響但不顯著；年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)是影響前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)預(yù)后的決定性因素。我們主要對年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級及手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行討論。

年齡作為動(dòng)脈瘤術(shù)后預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素已基本得到共識。Lin等[5]對術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂與病人預(yù)后較差的相關(guān)因素分析指出，預(yù)后較差患者的平均年齡明顯高于預(yù)后較好患者(P<0.05)。本次研究顯示，年齡較大患者的預(yù)后不良發(fā)生率明顯高于年輕患者，且隨著年齡的增加，預(yù)后較差的比例進(jìn)一步增加。原因主要考慮以下2點(diǎn)：①隨著年齡的增加患者身體功能逐漸減退，對手術(shù)的應(yīng)激能力下降，從而導(dǎo)致手術(shù)患者的預(yù)后不良率增高。②年齡較大患者基礎(chǔ)疾病較多，如高血壓、心臟病等，這些疾病是影響動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的不利因素。所以，對年齡較大患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)做到如下3點(diǎn)：①全面評估患者全身狀態(tài)，評估其是否適合開顱夾閉手術(shù)，當(dāng)患者合并其他心腦血管疾病或嚴(yán)重器官功能不全，考慮不能耐受開顱手術(shù)時(shí)可以選擇血管內(nèi)治療；②隨著年齡的增長，腦組織順應(yīng)性減退，術(shù)中應(yīng)操作輕柔，減少過多暴露及腦組織牽拉等，以免出現(xiàn)可以避免的醫(yī)源性損傷；③術(shù)后要密切監(jiān)測病情變化，加強(qiáng)護(hù)理。

研究指出[6]，術(shù)前Hunt-Hess分級對動(dòng)脈瘤術(shù)后患者的預(yù)后有重要影響。本研究顯示，術(shù)前Hunt-Hess分級與患者預(yù)后有顯著關(guān)系，且分級越高，患者的預(yù)后越差，呈明顯負(fù)相關(guān)。Ⅰ～Ⅲ級患者盡早治療及實(shí)施有效的臨床干預(yù)可獲得良好預(yù)后，但Ⅳ級甚至Ⅴ級患者預(yù)后較差。本次研究分析Hunt-Hess分級Ⅴ級患者在告知病情后家屬選擇放棄治療，或在術(shù)前準(zhǔn)備期間發(fā)生呼吸心跳停止，所以未納入本次研究。高Hunt-Hess分級患者往往伴較嚴(yán)重的腦血管痙攣、顱內(nèi)及腦室積血。腦血管痙攣可以導(dǎo)致腦缺血引起的缺血性及延遲缺血性神經(jīng)功能障礙。顱內(nèi)及腦室積血會引起顱內(nèi)占位效應(yīng)及腦脊液循環(huán)不暢、腦積水等。實(shí)踐證明，對高級別患者實(shí)施早期顯微手術(shù)并未能改善其預(yù)后?；谝陨显蛭覀儗Ω呒墑eHunt-Hess分級患者先給予病人藥物、腦室外引流等綜合治療，待病情穩(wěn)定后再給予顯微外科手術(shù)，為患者帶來更多的福音。

動(dòng)脈瘤破裂后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇到目前為止尚無確切定論[5，7-8]。本次研究顯示，早期手術(shù)預(yù)后較好的比例明顯低于非早期手術(shù)預(yù)后較好者，手術(shù)時(shí)機(jī)對患者預(yù)后有顯著意義。原因可以歸為以下兩點(diǎn)：一方面是由于本次研究在早期手術(shù)所有患者中，一般情況較差的患者所占比例較高。這些患者腦組織的順應(yīng)性減退，機(jī)體耐受性降低，手術(shù)操作中更容易引起腦組織發(fā)生不可逆的損傷；另一方面，一些非早期手術(shù)患者在術(shù)前準(zhǔn)備期間，由于動(dòng)脈瘤再次破裂使患者情況進(jìn)一步下降或死亡，使得這部分患者喪失手術(shù)機(jī)會，這類患者并未納入預(yù)后分析，導(dǎo)致非早期手術(shù)患者的恢復(fù)良好率較實(shí)際情況高?；谏鲜銮闆r我們認(rèn)為，對于一般情況良好尚能耐受手術(shù)的病人應(yīng)該早期給予手術(shù)治療，預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂出血給患者帶來的沉重打擊；對于入院后一般情況較差患者，在與患者家屬溝通并取得其同意后，可先給予綜合治療，待病人一般情況穩(wěn)定后再給予顯微手術(shù)治療。

綜上所述，年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)是影響前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。低齡、低級別Hunt-Hess分級患者預(yù)后較好；一般情況良好時(shí)盡早手術(shù)，一般情況較差時(shí)，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療可能會為病人帶來更好的預(yù)后。動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)預(yù)后受到多種因素的影響。

[1] Jakubowski J, Kendall B.Coincidental aneurysms with tumours of pituitary origin[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1978,41(11):972-979.

[2] Ayling OG, Ibrahim GM, Drake B, et al.Operative complications and differences in outcome after clipping and coiling of ruptured intracranial aneurysms[J].J Neurosurg, 2015,123(3):621-628.

[3] van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage[J].Lancet, 2007,369(9558):306-318.

[4] Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, et al.Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region:a meta-analysis [J].Lancet Neurol, 2009,8(7):635-642.

[5] Lin TK, Hsieh TC, Tsai HC, et al.Factors associated with poor outcome in patients with major intraoperative rupture of intracranial aneurysm [J].Acta Neurol Taiwan, 2013,22(3):106-111.

[6] 陳軍輝,王玉海,楊理坤,等.手術(shù)治療高級別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并血腫的預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(2):158-160.

[7] 閏凱旋,趙少坤.前循環(huán)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(10):671-675.

[8] 趙繼宗,周定標(biāo),王碩,等.神經(jīng)外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:351.

(收稿 2015-03-02)

R743

A

1673-5110(2016)07-0027-03