標準大骨瓣開顱加顳肌貼敷減壓術與大骨瓣開顱減壓術治療大面積腦梗死的療效

肖偉利 元少鵬

廣東佛山市三水區人民醫院神經外科 佛山 528100

標準大骨瓣開顱加顳肌貼敷減壓術與大骨瓣開顱減壓術治療大面積腦梗死的療效

肖偉利 元少鵬

廣東佛山市三水區人民醫院神經外科 佛山 528100

目的 觀察大骨瓣開顱加顳肌貼敷減壓與單純大骨瓣開顱減壓手術治療大面積腦梗死的臨床效果。方法 84例大面積腦梗死患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用大骨瓣開顱減壓術治療，觀察組采用大骨瓣開顱+顳肌貼敷減壓治療。比較2組預后，術前、術后各時間點腦梗死灶體積變化情況，手術前后不同時間點大腦中動脈平均流速變化。結果 觀察組預后分級Ⅳ、Ⅴ級比例顯著高于對照組，觀察組術后1 d、7 d、14 d腦梗死灶體積顯著小于對照組，觀察組術后7 d、術后14 d MCA平均流速顯著高于對照組。結論 采用標準大骨瓣開顱加顳肌貼敷減壓術治療大面積腦梗死，患者預后良好，腦側支循環代償、血管再通等改善顯著，值得臨床推廣。

大骨瓣開顱；顳肌貼敷；大面積腦梗死；TCD；MCA

大面積腦梗死為包括大腦中動脈主干、椎基底動脈主干、頸內動脈主干等在內的情況危急的缺血性腦梗死，發病率占腦卒中的50%以上[1]。動脈主干閉塞導致相應供血區腦組織發生缺血缺氧，從而出現嚴重腦水腫、中線移位、顱內壓升高等臨床表現[2]。臨床多采用神經內科保守治療大面積腦梗死，但對于腦部大血管阻塞引起的大面積腦梗死、腦水腫、腦疝等，內科保守治療療效不佳[3]。我科對2010-03—2014-03收治的84例大面積腦梗死患者給予去大骨瓣減壓及顳肌貼敷減壓術治療，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010-03—2014-03收治84例大面積腦梗死患者，入院時均有程度不同的意識不清及單側肢體活動障礙，體格檢查見單側/雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍。顱腦CT提示有大面積低密度灶，中線結構向一側偏移，環池變窄。根據患者病情及家屬意見分為A組和B組各42例。A組男26例，女16例；年齡30～80歲，平均(55.8±4.5)歲；梗死部位：大腦中動脈供血區24例，大腦前動脈+大腦中動脈供血區8例，大腦后動脈+大腦中動脈供血區5例，一側三支血管供血區梗死3例，小腦上、前、后下動脈供血區梗死2例；GCS評分13～15分7例，9～12分17例，3～8分18例。B組男25例，女17例；年齡29～81歲，平均(55.6±4.6)歲；梗死部位：大腦中動脈供血區23例，大腦前動脈+大腦中動脈供血區9例，大腦后動脈+大腦中動脈供血區4例，一側三支血管供血區梗死4例，小腦上、前、后下動脈供血區梗死2例；GCS評分13～15分6例，9～12分18例，3～8分18例。2組性別、年齡、腦梗死部位、入院時Glasgow昏迷評分等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 參考中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中相關標準診斷[4]，患者有失語、肢體乏力、頭暈、嘔吐等腦梗死相關癥狀，經頭顱CT、頭顱MRI檢查證實，即可診斷為腦梗死。

1.3 治療方法 觀察組采用大骨瓣開顱+顳肌貼敷減壓術治療。于顴弓上、耳屏前1 cm，耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，沿正中線向前至前額部發際作切口，保持顳淺動脈主干完整的前提下切開頭皮，骨瓣需頂部距矢狀竇2～3 cm，額部距眶上2 cm，顳部平齊顴弓，咬除磨平蝶骨嵴，去除骨瓣約12 cm×14 cm。保證腦膜中動脈完整下，剪開硬腦膜，根據梗死范圍，腫脹程度給予適當內減壓，切除范圍限于腦梗死核心區及額極、顳極等非重要功能區，盡量保留可能存活的腦組織。然后以溫生理鹽水反復沖洗，減少血性成分對腦血管的刺激。分離松解腦血管周圍蛛網膜，將顳肌瓣平鋪于缺血腦組織表面，最后用減張縫合修補硬腦膜，放置皮下引流管，縫合頭皮。

對照組采用大骨瓣開顱減壓術治療。于頂枕、顳頂、額顳開顱去大骨瓣減壓，具體操作方法同觀察組，與觀察組區別在于不行顳肌貼敷術。

1.4 觀察內容 采用Jennett預后分級判斷預后情況[5]，Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為去皮質僵直；Ⅲ級為重度殘疾，生活不不能自理；Ⅳ級為中度殘疾，有生活自理能力；Ⅴ級為痊愈。采用CT觀察腦梗死灶體積大小變化情況，腦梗死體積計算方法參考Pullicino公式[6]，即腦梗死體積=長×寬×CT掃描陽性層數1/2。采用顳窗檢測梗死側MCA(大腦中動脈)平均血流速度TCD(經顱多普勒)改善情況。

2 結果

2.1 2組預后比較 觀察組預后分級Ⅳ、Ⅴ級比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組預后比較(Jennett預后分級)

2.2 2組手術前后不同時間點腦梗死灶體積變化比較 2組術前腦梗死灶體積差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1 d、7 d、14 d腦梗死灶體積顯著小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后各時間點腦梗死灶體積比較

組別n術前術后1d術后7d術后14d觀察組4276.2±1.579.3±1.660.1±1.247.1±1.2對照組4275.6±1.678.1±1.577.8±1.369.8±1.3

2.3 2組手術前后不同時間點MCA平均流速TCD比較 2組術前MCA平均流速差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后7 d、14 d MCA平均流速顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后不同時間點MCA平均流速TCD

3 討論

大面積腦梗死是指梗死面積>20 cm2或2個以上腦葉梗死[7]，多為頸內動脈或大腦中動脈急性閉塞導致血流灌注障礙，從而引起大面積腦組織發生缺血、缺氧，最終轉變為不可逆性腦梗死[8]。該病進展為意識加深后，單純內科保守治療往往療效不佳，病死率高。臨床報道顯示，大面積腦梗死并發腦疝發生率為15%～20%，病死率高達50%～90%[9-10]，僅給予保守治療無法糾正顱內壓升高狀態而難以達到預期效果，需同時給予緊急手術治療。

去大骨瓣減壓術可通過制造骨窗，使腫脹的腦組織向外膨出，腔內容積得以代償，從而降低顱內壓，防止形成腦疝，降低病死率[11]。高玉華等[12]采用去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死20例，術中發現大片骨瓣去除后，梗死周邊腦組織色澤即由灰暗轉為紅潤，腦搏動也顯著改善，術后散大瞳孔也立即恢復。筆者在去大骨瓣減壓術治療的同時，針對腦梗死缺血周邊的半暗區，將血運豐富的顳肌直接貼敷于缺血、缺氧的腦組織表面，可盡早建立腦組織血流側支循環，從而利于早期恢復血供。研究顯示，觀察組Jennett預后分級Ⅳ級、Ⅴ級比例顯著高于對照組，提示觀察組預后優于對照組。

經顱多普勒(TCD)為利用超聲多普勒效應檢測顱內腦底動脈環上各主要動脈血流動力學及血流生理參數的無創傷性血管疾病檢查方法[13]。可無創穿透顱骨，操作方便，重復性佳，利于對患者進行長期、連續的動態觀察。此外TCD還可提供CT、MRI等影像技術無法檢測到的重要血流動力學資料，從而為患者術后康復、治療提供參考[14-15]。本組通過對患者術前、術后MCA平均流速的動態檢測，及時發現梗死腦卒中側支循環代償、血管再通情況，結果顯示，觀察組術后7 d、14 d大腦中動脈平均流速顯著高于對照組，提示觀察組腦組織側支循環代償、血管再通情況更佳。也進一步證實了觀察組治療方法在改善腦側支循環代償、血管再通方面，療效優于對照組。

綜上所述，采用標準大骨瓣開顱加顳肌貼敷減壓術治療大面積腦梗死，患者預后良好，腦側支循環代償、血管再通等改善顯著，值得臨床推廣。

[1] 唐連剛,張乃崇,賴廷海,等.標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床研究[J].中國醫藥科學,2012,2(12):236-237.

[2] 章月江,屠傳建,陳華煒,等.標準大骨瓣減壓加顳肌貼敷開顱術治療大面積腦梗死的臨床研究[J].浙江創傷外科,2014,19(6):990-991.

[3] Lei Y, Gu T, Shi E, et al.Myocardial protection and early outcome of different coronary surgical techniques for diabetic patients with triple vessels[J].Ann Saudi Med, 2014,34(5):375-382.

[4] 吳啟東,丁峰,王海洋,等.標準大骨瓣減壓結合顳肌貼敷治療幕上大面積腦梗死[J].中國臨床神經外科雜志,2012,9(2):116.

[5] Domanski MJ, Farkouh ME, Zak V, et al.Predictors of stroke associated with coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease [J].Am J Cardiol, 2015,115(10):1 382-1 388.

[6] Asciutto G, Dias NV, Edsfeldt A, et al.Low elastin content of carotid plaques is associated with increased risk of ipsilateral stroke [J].PLoS One, 2015,10(3):121-126.

[7] 邵合隊.標準大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療大面積腦梗死45例[J].福建醫藥雜志,2012,34(5):125-126.

[8] Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al.Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis:the VISSIT randomized clinical trial [J].JAMA, 2015,13(12):1 240-1 248.

[9] 賈運良,宋大明.大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死25例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(15):56-57.

[10] Wan S, Sung K, Park PW, et al.Stroke is not a treatment dilemma for early valve surgery in active infective endocarditis[J].J Heart Valve Dis, 2014,23(5):609-616.

[11] 徐衛旭.大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死32例手術體會[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(4):19-21.

[12] 高玉華,張遠明.大面積腦梗死行大骨瓣減壓加顳肌貼敷術的手術時機[J].江蘇醫藥,2014,40(20):2 499-2 500.

[13] Sakamoto T, Kano H, Miyahara S, et al.Efficacy of nafamostat mesilate as anticoagulation during cardiopulmonary bypass for early surgery in patients with active infective endocarditis complicated by stroke[J].J Heart Valve Dis, 2014,23(6):744-751.

[14] Cilingiroglu M, Marmagkiolis K.Should MitraClip be preferred over surgery in high-risk patients with severe MR and CKD[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2015,85(5):904-905.

[15] 高翔,馬培彬,武保元.去大骨瓣減壓+腦-顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床觀察[J].臨床合理用藥,2013,6(5):51-52.

(收稿 2015-02-18)

R743.33

A

1673-5110(2016)07-0026-02