大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創傷后頑固性高顱壓的作用及實施時機對預后的影響

王森崗 趙建奇

新疆庫爾勒市巴州人民醫院神經外科 庫爾勒市 841000

·診治研究·

大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創傷后頑固性高顱壓的作用及實施時機對預后的影響

王森崗 趙建奇

新疆庫爾勒市巴州人民醫院神經外科 庫爾勒市 841000

目的 觀察大骨瓣開顱減壓術與常規骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創傷后頑固性高顱壓的效果，并探討手術時機對預后的影響。方法 臨床納入重型顱腦創傷后頑固性高顱壓患者90例，根據手術方案的不同分為研究組與對照組，研究組進行大骨瓣開顱減壓術，對照組進行常規骨瓣開顱減壓術。觀察2組療效、美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)及并發癥發生情況等。結果 研究組術后3個月恢復良好率62.22%，對照組為44.44%，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，研究組NIHSS評分(12.81±4.07)，對照組為(21.10±4.23)，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組術后并發癥發生率15.56%，對照組為33.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創傷后頑固性高顱壓的綜合療效較好，能夠顯著改善術后神經功能并提高生活質量，術后并發癥較少，值得推廣。

重型顱腦創傷；頑固性高顱壓；大骨瓣開顱減壓術；常規骨瓣開顱減壓術；預后

重型顱腦損傷屬于臨床上較為多見的一種急危重外傷性疾病，占臨床全部顱腦損傷的近20%[1]。由于重型顱腦損傷患者病情重，進展快，若不進行積極、有效的治療，臨床病死率較高[2-3]。手術是目前臨床治療重型顱腦損傷療效較好的一種方法，主要目的在于阻止腦疝形成以挽救患者的生命。筆者對我院90例患者進行觀察，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入重型顱腦創傷后頑固性高顱壓患者90例，均為我院2010-01—2014-06收住的手術病例。根據患者手術方案的不同分為研究組與對照組，研究組進行大骨瓣開顱減壓術，對照組進行常規骨瓣開顱減壓術各45例。研究組男29例，女16例，年齡26～59歲，平均(36.3±6.2)歲，入院時格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分，平均(5.2±1.6)分；對照組男30例，女15例，年齡28～59歲，平均(36.5±6.0)歲，入院時GCS評分2～8分，平均(5.4±1.5)分。2組患者性別、年齡、GCS評分等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)符合《神經外科學》中關于重型顱腦損傷臨床診斷標準；(2)入院時GCS評分≤8分；(3)患者受傷至入院時間≤3 h；(4)無嚴重胸或(和)腹部損傷者。

1.3 排除標準 (1)嚴重胸腹重要臟器損傷者；(2)嚴重感染、休克者；(3)有手術禁忌證者；(4)術后轉院者。

1.4 手術方法 對照組：全身麻醉，取仰臥位，并墊高30°～45°，頭部偏向健側。選擇額頂或顳頂行馬蹄形切口，采用馬連柱等報道的手術方法進行常規骨瓣開顱減壓術。骨窗直徑約6.0 cm，常規對血腫進行清除，同時切除梗死的腦組織，最后進行內外減壓術。研究組：全身麻醉，取仰臥位，并墊高30°～45°，頭部偏向健側。自顴弓上耳屏前約1.0 cm，經耳廓向上，向后延伸到頂骨正中線，并沿正中線向前到前額發際內作切口。在顱骨上選擇5～6個位置進行鉆孔，以迅速降低顱壓。暴露顳窩以及蝶骨平臺，取出大小約12 cm×10 cm的骨瓣。清除腦挫裂傷以及血腫等壞死腦組織，然后進行減張縫合，取顳肌膜減張修復術對硬腦膜進行修補。手術結束時放置引流管。

1.5 觀察指標 綜合療效：分為恢復良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。恢復良好：生活能夠自理，并可從事一般體力工作；中殘：生活部分自理，存在一定程度的智力以及語言障礙；重殘：生活不能自理，智力減退，重度偏癱。術后3個月進行隨訪，統計療效。術前及術后3個月進行NIHSS評分，NIHSS得分越高說明神經功能缺損越嚴重。觀察2組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組療效比較 研究組術后3個月恢復良好率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

2.2 2組治療前后NIHSS評分比較 術前2組NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月2組NIHSS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分比較

2.3 2組術后并發癥比較 研究組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.850，P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者由于多合并廣泛性腦挫裂傷、硬膜下出血以及腦內血腫等，導致臨床病死率及致殘率較高。此外，上述損傷能夠使顱內壓迅速上升，若不進行有效、及時的處理，嚴重危及患者的生命安全[4]。研究表明，通過常規骨瓣開顱減壓術雖能夠迅速降低顱內壓，但由于手術視野暴露不佳，導致手術醫師在不能完全清除梗死的腦組織，導致術后腦水腫等并發癥發生率較高[5-6]。因此，尋找到一種即能夠有效提高綜合療效，且能降低術后并發癥的手術方案成為目前臨床研究的熱點。

本研究顯示，研究組恢復良好率明顯高于對照組(P<0.05)，說明大骨瓣開顱減壓術的手術療效優于傳統骨瓣開顱減壓術。對比手術前后NIHSS評分發現，研究組術后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明大骨瓣開顱減壓術能夠有效改善術后神經功能。研究組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明大骨瓣開顱減壓術能夠有效降低重型顱腦創傷后頑固性高顱壓患者術后各類并發癥。通過對比兩種手術，我們認為，大骨瓣開顱減壓術在以下幾個方面均較常規骨瓣開顱減壓術有優勢：(1)手術視野較好：手中能夠盡量對梗死的腦組織進行清除，從而可以有效降低術后并發癥[7]；(2)骨窗面積較大：骨窗面積較大，不但能夠迅速降低側裂區域的顱內壓，還可以有效夠緩解腦靜脈受壓程度并降低腦血管痙攣的發生率[8]；(3)降低術后并發癥：大骨瓣開顱減壓術時，一旦出現矢狀竇、橫竇以及橋靜脈破裂等，手術醫師均能第一時間發現。此外，手術能夠同時進行硬腦膜的修補以及擴大，可以有效防止硬膜外滲血進入蛛網膜下腔，從而降低了切口疝以及腦脊液漏等術后并發癥的發生[9]；(4)迅速改善腦干壓迫：進行大骨瓣開顱減壓術時，由于暴露顱中窩與恢復側腦室形態較為充分，手術醫師能夠對腦疝進行迅速復位，保證腦疝出顳葉的溝回能夠得到充分回納，以有效緩解腦干受到的壓迫，進而提高術后患者的綜合療效[10]。

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(收稿 2015-02-03)

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