立體定向與開顱手術治療基底節高血壓腦出血的效果探討

李 峰 張繼偉

沈陽急救中心神經外科 沈陽 110006

立體定向與開顱手術治療基底節高血壓腦出血的效果探討

李 峰 張繼偉

沈陽急救中心神經外科 沈陽 110006

目的 探討立體定向與開顱手術治療基底節高血壓腦出血的效果。方法 選取90例基底節高血壓腦出血患者為研究對象，根據手術方式分為觀察組和對照組，觀察組行立體定向抽吸術治療，對照組行開顱手術，采用神經功能缺損評分(NIHSS)、生活質量評分(ADL)評估2組術后恢復情況。結果 觀察組手術時間、拔管時間顯著短于對照組；觀察組術中出血量顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組恢復良好率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分、GCS評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 立體定向抽吸術治療基底節高血壓腦出血療效顯著。

腦出血；基底節；高血壓；立體定向；開顱手術

本研究探討立體定向術與開顱手術治療基底節高血壓腦出血的療效，分析立體定向手術治療的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準 入選標準：(1)既往有高血壓史；(2)無手術禁忌證；(3)身體狀態良好；(4)均伴不同程度的意識障礙、錐體束征陽性表現；(5)經醫院倫理協會通過，均自愿簽署知情同意書與手術同意書。排除標準：(1)由其他因素，如腦靜脈畸形、血液病等誘發腦出血；(2)重度昏迷；(3)嚴重心肺功能障礙；(4)腦外傷出血。

1.2 一般資料 選取2008-09—2014-09我院收治的90例基底節高血壓腦出血患者為研究對象，男57例，女33例，年齡45～72歲，平均(58.32±4.29)歲；出血量30～60 mL，平均(46.29±5.28)mL；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)4～10分，平均(6.36±1.85)分。根據手術類型分為對照組和觀察組，2組性別、年齡、出血量、GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 觀察組行立體定向抽吸術。術前行局麻，將患者頭部固定于枕托上，行CT定位，將CT圖像中血腫最大截面次低平面作為靶平面，確定手術靶點，常規消毒，鋪設消毒巾，調整導向器的位置，避開重要區域于距離血腫最近處行顱內鉆孔，骨孔大小為1 cm左右，電凝并取“十”字切口切開硬腦膜，按照導向儀設定的方向，經靶點置入細穿刺針，并行血腫抽吸術。術后固定引流管，縫合頭皮。術后每日經引流管注入尿激酶2萬U，2次/d，2 h后開放，3～5 d拔出引流管。對照組行開顱清除血腫去骨瓣術。根據CT掃描確定血腫部位，并以此為中心，取手術切口，呈U形，經側裂進入血腫腔，清除腦血腫；術中在無張力下縫合硬腦膜組織，并行去骨瓣減壓術，術后留置引流管。2組術后均密切監測患者生命體征，并予以對癥系統治療，定期復查CT。

1.4 觀察指標 術后1個月行格拉斯哥預后評分(GOS)評估預后。恢復良好：有輕度殘疾，但未對正常生活造成影響；輕度殘疾：存在殘疾，但可獨立生活；重度殘疾：殘疾，日常生活需要照料；植物生存；死亡。入院時、治療6周后行神經功能缺損評分(NIHSS)，總分0～45分，分值越高提示神經功能受損越嚴重。采用Barthel指數行日常生活質量評分(ADL)，總分0～100分，分值越高提示生活質量越高。記錄2組術后再出血率。

2 結果

2.1 觀察指標 觀察組手術時間、拔管時間顯著短于對照組，觀察組術中出血量顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標對比

2.2 臨床療效 觀察組恢復良好率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效對比 [n(%)]

2.3 NIHSS評分與ADL評分 2組治療前NIHSS評分、ADL評分、GCS評分無顯著差異(P>0.05)，治療后NIHSS評分均下降，ADL評分、GCS評分均上升，與治療前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分、GCS評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS、ADL與GCS評分對比，分)

2.4 再出血率 觀察組中2例(4.44%)再出血，對照組無1例再出血，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

基底節高血壓腦出血是臨床常見疾病之一，近年來發病率呈明顯上升趨勢。顱內出血會壓迫腦組織，導致其出現變形或移位，若治療不當，可能加重病情，誘發不良預后。研究證實，對于出血量高于30 mL的患者，應手術治療，清除顱內血腫，降低顱腦壓，減少對周圍組織的壓迫，減輕神經功能受損程度[1-2]。

臨床常采用開顱血腫清除術治療基底節高血壓腦出血，能夠及時清除顱內血腫，解除占位效應，但存在手術時間長、術中創傷大等缺陷，局限其臨床應用[3]。近年來，隨著微創手術理念的發展，立體定向手術逐漸應用于臨床治療高血壓腦出血中，術中在CT和立體定向儀輔助下穿刺，盡量避開重要血管和功能區，有利于減少術中創傷；手術時間短，可盡快清除患者顱內血腫[4]。不同于開顱手術，立體定向抽吸術具有以下優勢：(1)屬于微創手術，可在局麻下行手術操作；(2)能夠減小術中穿刺誤差，減少對腦組織的損傷；(3)縮短操作時間短，可盡快解除顱內占位性病變；(4)術后無需進入監護病房；也可以適用于年齡大、不耐受開顱手術、腦萎縮、身體狀態差的高血壓腦出血患者[5]。

本研究表明，立體定向手術治療基底節腦出血可減少術中創傷，提高患者預后生活質量。何書為等[6]研究發現，立體定向組術后并發癥發生率明顯低于開顱組，證實了本研究結果。為提高立體定向手術效果，需注意以下幾點：(1)應掌握立體定向手術禁忌證，對于出血量超過60 mL、存在腦疝者，選擇開顱術治療；(2)選擇距離血腫最大層面中心最近處穿刺，縮短穿刺距離，減少對腦組織的損傷；(3)術中合理控制血腫抽吸量，術后經引流管注入尿激酶，預防再次出血；(4)術中嚴格無菌操作程序，降低術后顱內感染率[7]。雖立體定向手術可減少術中創傷，但對手術設備有特殊要求、適用于出血量30～60 mL的患者、無法在直視下行徹底止血者，臨床應用存在局限性，仍無法完全取代開顱手術[8]。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證下，立體定向抽吸術治療基底節腦出血安全有效，能夠減少神經功能損傷，提高患者預后的生活質量。

[1] 王武祥.小骨窗開顱手術治療基底節區高血壓腦出血[J].安徽醫學，2013，34(6)：775-776.

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[3] 綦斌，左程，鄔巍，等.立體定向微創鉆孔引流術輔助尿激酶灌洗治療基底節區高血壓腦出血[J].中華實驗外科雜志，2014，31(1)：205.

[4] 馬濤，張玉磊，孫政，等.微創鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療中等量基底節區高血壓腦出血的療效比較[J].安徽醫藥，2013，17(12)：2 114-2 115.

[5] 周立田，張源源，薛云峰，等.微創與傳統手術治療基底節區高血壓腦出血的療效比較[J].中國基層醫藥，2012，19(21)：3 285-3 286.

[6] 何書為，吳惠慈，林中滿，等.CT立體定向置管抽吸法治療基底節區高血壓腦出血25例療效觀察[J].海南醫學，2011，22(4)：41-42.

[7] 郭衛東.經顳部立體定向術治療高血壓腦出血的臨床分析[J].實用醫學雜志，2012，28(4)：596-597.

[8] 楊光.小骨窗微創開顱術與顳葉微創穿刺引流術治療基底節區高血壓腦出血療效對比[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(5)：85-86.

(收稿2015-05-15)

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1673-5110(2016)07-0095-02