腰大池引流的并發(fā)癥及處理措施

吳中華 王 斌 史錫文 李 明

河南省人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450003

腰大池引流的并發(fā)癥及處理措施

吳中華 王 斌 史錫文 李 明

河南省人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450003

目的 探討持續(xù)腰大池引流的臨床應用及并發(fā)癥處理。方法 回顧分析我院自2008年行腰大池引流術患者320例，其中頑固性神經根性疼痛4例，繼發(fā)顱內感染2例，硬膜外積液2例，低顱壓綜合征9例(輕度6例，重度3例)，腦疝先兆癥狀3例。結果 20例并發(fā)癥患者均治愈出院。結論 持續(xù)腰大池引流術是一種安全有效的治療方法，臨床操作應嚴格掌握適應證，積極處理并發(fā)癥。

腰大池引流；并發(fā)癥；處理措施

腰大池引流術是通過腰椎穿刺向椎管內蛛網膜下腔置入引流管以達到持續(xù)引流腦脊液的目的，創(chuàng)傷小，簡便易行?，F(xiàn)廣泛用于治療腦室出血、顱內感染、蛛網膜下腔出血、腦脊液漏等的治療[1-4]。但持續(xù)腰大池引流術也存在一定的風險及并發(fā)癥，如頑固性神經根性疼痛、繼發(fā)顱內感染、低顱壓、硬膜下血腫等[5-6]，部分甚至出現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。如何安全使用腰大池引流以及并發(fā)癥如何處理，國內外曾有少量相關報道?，F(xiàn)總結我院2008年至今收治的行腰大池引流術患者320例，其中因腰大池引流術發(fā)生并發(fā)癥20例，分析其并發(fā)癥原因，總結處理措施如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女9例；年齡20～65歲，平均46.3歲。其中腦積水合并顱內感染2例，腦室出血2例，顱內動脈瘤夾閉術后3例，膠質瘤術后5例，高血壓腦出血術后5例，腦膜瘤術后2例，小腦蚓部血管網織細胞瘤術后1例。1.2 材料 Medtronic體外引流裝置(美國美敦力公司生產)。

1.3 操作方法 患者取側臥位，屈曲彎腰抱膝位，常規(guī)消毒鋪巾。取髂后上嵴與后正中線連線交點，L3-4或L4-5椎間隙穿刺，穿刺方向垂直后正中線，進針4～6 cm后，有落空感后拔出針芯，見腦脊液流出后，將引流管置入蛛網膜下腔，向頭部方向置入15～20 cm，引流管接密閉引流裝置，高度為雙側外耳孔連線上10 cm。

2 結果

本組患者中頑固性神經根性疼痛4例，繼發(fā)顱內感染2例，硬膜外積液2例，低顱壓綜合征9例(輕度6例，重度3例)，腦疝先兆癥狀3例。

3 討論

3.1 腰大池引流術的應用及注意事項 腰大池引流術由于創(chuàng)傷小、操作簡便，且對顱內感染、蛛網膜下腔出血、腦脊液漏等治療效果確切[7-9]，臨床得到廣泛應用，但隨著腰池引流術的廣泛應用，其并發(fā)癥日益得到重視。為減少腰池引流術后并發(fā)癥的發(fā)生率，常規(guī)的術前頭顱CT掃描非常有意義，可顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認為，患者存在以下情況時，應慎重考慮是否行腰池引流術：中線移位嚴重，中腦導水管梗阻，顱內高壓、頭顱CT掃描環(huán)池不顯影，腦室出血伴第三、四腦室積血，天幕上或下硬膜外血腫形成，顱底骨折腦脊液漏伴顱內積氣，后顱窩占位，頭顱CT顯示硬膜下或硬膜外積液形成，顱內動脈瘤出血且未行術后加閉或介入栓塞治療，局部皮膚感染。

3.2 腰大池引流術的并發(fā)癥及處理措施 (1)頑固性神經根性疼痛：腰大池引流常見并發(fā)癥，大部分拔管后癥狀緩解，再次置管時可調整引流管方向，必要時行腰椎X線檢查或腰椎MRI檢查，部分患者存在腰椎退行性病變或馬尾神經分布異常。(2)顱內感染：常為無菌操作不嚴格引起，與引流管放置時間無明確相關性。若治療感染期間引流腦脊液性狀反復，腦脊液檢查細胞數(shù)反復，則需行頭顱MR檢查，了解是否存在顱內膿腫或腦室炎，必要時需行開顱手術或內鏡下膿腫清除治療(圖1)。(3)低顱壓綜合征：常為腦脊液引流過多引起，頭痛為常見的臨床表現(xiàn)，可對癥使用止痛藥，必要時調整引流袋高度或夾閉引流管，靜脈輸注生理鹽水可緩解癥狀，緊急情況下可向腰大池內推注生理鹽水。腰大池引流時應嚴格控制引流量及引流管高度，根據(jù)臨床觀察及參考文獻[10]我們認為，成年人引流量應控制在15～25 mL/h，可以充分引流，避免引流過度；引流管高度為雙側外耳孔連線上5～10 cm，這樣引流時顱內壓可控制在一定范圍。同時，引流時應嚴密觀察患者神志、瞳孔變化情況，特別是引流術前頭顱CT顯示硬膜下或硬膜外積液形成，應嚴格控制引流速度，同時減少脫水藥物使用量。(4)急性硬膜下血腫：引流過度，橋靜脈撕裂引起。腦室-腹腔分流術后偶有發(fā)生，腰大池引流后不常見，需行開顱手術治療。(5)引流不暢：常為引流液黏稠、蛋白含量高引起，應根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素；同時應注意引流管是否打折、脫落或置入硬膜下腔，必要時更換引流管，因沖洗引流管可能引起逆行性感染。部分患者蛋白含量高，要考慮是否存在腦室炎可能，必要時需行腦室外引流術。部分患者存在蛛網膜下腔粘連或導水管不暢或正中孔受壓或四腦室受壓等。(6)腦疝先兆癥狀：腰大池引流術可安全有效降低顱內壓[11-12]，是治療顱內感染、蛛網膜下腔出血、腦脊液漏等簡單有效的方法，但部分并發(fā)感染的腦積水患者引流過程中，會出現(xiàn)腦疝先兆癥狀，表現(xiàn)為血壓升高、呼吸忽快忽慢、大汗淋漓，體溫可達41 ℃以上，意識障礙加重，瞳孔不等大，光反射遲鈍。此時需夾閉引流管，復查頭顱CT，若仍存在腦積水，則需緊急行腦室外引流術，否則患者生命危險。(7)硬膜下積液：此類患者常發(fā)生在開顱術后，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，行腰大池外引流術，仍使用強力脫水治療或過度腰大池引流，此類患者抬高或夾閉腰大池外引流管后，硬膜下積液消失，部分需要緊急手術治療(圖2)。

綜上所述，持續(xù)腰大池引流操作簡便，廣泛應用于治療臨床多種疾病，但需嚴格掌握適應證，避免并發(fā)癥，為患者提供更全有效的治療方案。

圖1 引流后顱內感染

圖2 引流后硬膜下積液

[1] Huang CI.Diverse applications of continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid in neurosurgical patients[J]．Ann Acad Med(Singapore)，1993,22(3 Suppl):456-458.

[2] Park S，Yang N，Seo E.The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage to reduce the cerebral vasospasm after surgical clipping for aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．J Korean Neurosurg Soc,2015,57(3):167-173.

[3] Nakajima M，Miyajima M，Ogino I，et al.Use of external lumbar cerebrospinal fluid drainage and lumboperitoneal shunts with Strata NSC valves in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a single-center experience[J]．World Neurosurg，2015,83(3):387-393.

[4] Stokken J，Recinos PF，Woodard T，et al.The utility of lumbar drains in modern endoscopic skull base surgery[J]．Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2015,23(1):78-82.

[5] Klimo P，Kestle RW，MacDonald JD，et al.Marked reductiopn of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage[J]．J Neurosurg,2004,100(2):215-224.

[6] Abadal Centellas JM，F(xiàn)lompart Pou JA，Homar Ramirez J，et al.Neurologic outcome of posttraumatic refractory intraceranial hypertension treated with external lumbar drainage[J]．J Trauma,2007,62(2):282-286.

[7] 李國平,黃思慶,惠旭輝,等.289例持續(xù)腰池腦脊液引流在神經外科應用的臨床總結[J]．華西醫(yī)學,2000,15(1):53-54.

[8] 任紅兵,宋倫賢,吳成亞,等.腰大池置管持續(xù)外引流治療外傷性腦脊液漏[J]．中國臨床神經外科雜志,2005,10(4):318-319.

[9] 李永紅,郭科,資曉宏,等.腦脊液置換術聯(lián)合蛛網膜下腔注射小劑量尿激酶治療蛛網膜下腔出血[J]．中南大學學報:醫(yī)學版,2005,30(2):217-220.

[10] Shapiro SA，Scully T.Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula[J]．Neurosurgery,1992,30(2):241-245.

[11] Murad A，Ghostine S，Colohan AR.A case for further investigating the use of controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage for the control of intracranial pressure[J]．World Neurosurg,2012,77(1):160-165.

[12] Tuettenberg J，Czabanka M，Horn P，et al.Clinical evaluation of the safety and efficacy of lumbar cerebrospinal fluid drainage for the treatment of refractory increased intracranial pressure[J]．J Neurosurg,2009,110(6):1 200-1 208.

(收稿 2015-08-20)

R619

A

1673-5110(2016)07-0093-03