自體骨髓干細胞動員聯合醒腦靜治療腦損傷臨床研究

李志營 夏 云 郭曉鶴 楊偉科 王占偉

1)鄭州市第七人民醫院 鄭州 450000 2)鄭州市衛生學校 鄭州 450005

自體骨髓干細胞動員聯合醒腦靜治療腦損傷臨床研究

李志營1)夏 云2)郭曉鶴1)楊偉科1)王占偉1)

1)鄭州市第七人民醫院 鄭州 450000 2)鄭州市衛生學校 鄭州 450005

目的 探討自體骨髓干細胞(BMSCs)動員聯合醒腦靜治療顱腦損傷的臨床療效和安全性。方法 選取鄭州市第七人民醫院神經外科收治的顱腦損傷患者67例，按隨機數字表分為對照組34例和觀察組33例，治療組在對照組基礎上加用醒腦靜聯合自體BMSCs動員治療，治療前后采用格拉斯哥評分(GCS)和神經功能缺損評分(NIHSS)評價療效，采用流式細胞術檢測外周血CD133+/CD34+比例，觀察不良反應。結果 治療后觀察組GCS評分明顯升高，NIHSS評分明顯降低，外周血CD34CD133占外周血單核細胞比率升高顯著，與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，治療及隨訪期間均未出現明顯不良反應。結論 自體BMSCs動員聯合醒腦靜可有效促進顱腦損傷患者神經損傷修復，顯著改善患者神經功能。

顱腦損傷；骨髓干細胞；醒腦靜

顱腦損傷(TBI)引起腦組織廣泛性損害，導致其意識恢復緩慢或植物生存狀態，同時常遺留有偏癱、認知、學習及記憶功能下降等神經功能缺損癥狀[1]。損傷早期微環境修復與神經再生是提高顱腦損傷救治水平的重要因素。骨髓干細胞(bone marrow stem cells)以其無創性且具備干細胞向神經細胞分化的優勢，在中樞神經組織損傷修復的治療中具有廣闊的應用前景[2-4]。研究發現[5]，醒腦靜注射液能夠有效減少氧化應激與血管炎癥，減輕腦組織缺血、缺氧及再灌注損傷等，對腦損傷患者的促醒、神經修復具有重要作用。本研究主要探討自體骨髓干細胞動員聯合醒腦靜治療顱腦損傷的臨床療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-06—2015-03鄭州市第七人民醫院神經外科收治的重型顱腦損傷患者67例，男36例，女31例；年齡18～60歲；受傷至就診時間20～290 min，平均(38.54±11.36)min。納入標準：(1)CT或MRI檢查確診為中、重度顱腦損傷，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分；(2)出現意識障礙、偏癱、言語障礙及大小便障礙等明確的神經功能缺失癥狀,而無心、肝、腎、肺等重大嚴重器質性臟器病變者；(3)治療前收縮壓<26.7 kPa，舒張壓<16.0 kPa；(4)患者家屬知情同意本治療方案并簽字。排除標準：(1)既往有癲癇、腦瘤或血管畸形者；(2)既往有腦血管病后遺癥者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)對研究藥物過敏或對同類藥物過敏者；(5)近2周有感染者；(6)造血系統嚴重原發性疾病；(7)精神病患者；(8)白細胞<4.0×109L-1，血小板<100×109L-1者；(9)凝血功能異常或有出血史者。剔除研究期間因自身疾病原因死亡或其他原因失訪者。按隨機數字表法將符合條件的67例患者分為2組，對照組34例，實驗組33例，2組年齡、性別、GCS評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組行臨床常規治療：甘露醇和甘油果糖脫水降顱壓、營養神經、止血、營養支持、調控血壓、抗生素預防感染、維持電解質穩定及對癥支持治療。觀察組在對照組基礎上給予醒腦靜注射液20 mL溶于5%葡萄糖或生理鹽水中靜滴，1次/d，14 d一療程，可重復應用。TBI 1周后進行自體BMSCs動員治療，具體方案：應用動員劑重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF)和重組人粒-巨噬細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)3 μg/kg皮下注射，1次/3 d，2種交替，連續21 d。

1.3 觀察指標 采用GCS評分及美國國立衛生院神經功能缺損評分(national institutes of health stroke scores，NIHSS)標準評定療效。應用流式細胞儀檢測CD34+、CD133+細胞即內皮祖細胞(hematopoietic progenitor cells，EPCs)占外周血單核細胞(peripheral mononuclear cells，PMNC)的百分數。

1.4 安全性評定 每次應用動員劑前進行血常規和凝血功能檢查，如果白細胞數升高<20×109L-1，可以繼續注射，如果白細胞數≥20×109L-1，暫停應用；隔日復查后根據具體情況應用，定期復查肝腎功能。治療期間密切觀察患者生命體征，觀察患者有無異常癥狀、體征。

2 結果

2.1 2組GCS評分、NIHSS評分比較 2組入院時GCS評分、NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療1 d和28 d 2組GCS評分均呈遞增趨勢，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療14 d和28 d 觀察組GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表1。治療14 d和28 d 2組NIHSS評分均明顯降低，觀察組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后GCS評分比較

表2 2組治療前后NIHSS評分比較

2.2 CD34+、CD133+細胞計數 治療前2組外周血CD34+、CD133+細胞在MNCs中的比例差異無統計學意義(P>0.05)，治療3周后觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后CD34+、CD133+占外周血

2.3 不良反應 治療期間2組均未出現明顯不良反應，觀察組5例發生不同程度發熱，血常規顯示白細胞計數增多，其中以中性粒細胞、單核細胞升高為主，均經給予物理降溫后恢復正常。2例現血小板計數有升高，凝血功能指標輕微異常，短期內恢復正常。2組無特殊異常情況發生，無肢體感覺、運動功能障礙進一步惡化，監測生命體征平穩，無精神狀態異常表現等。

3 討論

重型TBI早期原發性損傷瞬時產生，繼發性腦水腫、氧化應激和神經遞質水平變化及缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，從而導致患者昏迷時間過長，致殘、致死率較高[1]。提高顱腦創傷的救治水平，最大限度降低病死率及致殘率仍是當前重點之一。在受損壞境中神經組織的自身修復與再生能力極其有限，因此損傷早期調控病灶微環境與促進神經再生一直是神經科學研究領域的難題。本研究將自體BMSCs動員聯合醒腦靜治療TBI患者，以期促使患者昏迷覺醒，最大程度促進受損神經功能恢復。本研究結果顯示，觀察組較對照組GCS評分顯著提高，外周血CD34+、CDl33+細胞增多，NIHSS評分低于對照組，且均無明顯不良反應，表明BMSCs動員聯合醒腦靜明顯促進骨髓干細胞的釋放，創造更適合種子細胞生存和神經環路重建的微環境，促進神經再生，促進意識恢復，協同改善TBI患者神經功能，臨床應用安全。

隨著干細胞研究的不斷深入，干細胞動員作為一種新型的干細胞療法越來越受關注。BMSC動員具有無創、易于操作，無需體外培養、擴充，且無倫理道德限制等優勢，是較為理想的促進損傷組織修復的方式。BMSC是一異質細胞群，含有多種干細胞，包括造血干細胞、骨髓間充質干細胞、血管內皮祖細胞等，具有很強的自我更新能力、多向分化能力[2-4]。rhG-CSF/rhGM-CSF 是目前已被批準臨床應用的強有力的干細胞動員劑，可有效動員骨髓中的干細胞釋放進入外周血，在各種細胞因子的誘導下遷移至損傷組織并定向分化為功能完備的組織細胞，促進受損組織的再生修復，提高了干細胞移植的療效[2-4]。研究證明，動員的干細胞可透過血腦屏障向損傷部位趨化、遷移，促進受損部位神經細胞再生，與宿主自體神經元形成突觸聯系并重建神經回路，分泌神經生長因子和促進血管的再生，抑制細胞凋亡，有效促進腦出血、腦缺血、顱腦損傷患者神經功能恢復，顯著改善患者預后[6-8]。本研究結果顯示，觀察組患者外周血CD34+、CD133+細胞數明顯增高，顯著高于對照組(P<0.05)，表明rhG-CSF/rhGM-CSF能夠動員骨髓干細胞，促進自體BMSCs的增殖，打破骨髓干細胞與基質細胞的黏附作用釋放入血。

醒腦靜注射液是在古方安宮牛黃丸基礎上科學提取的一種水溶性靜脈注射液，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等按照中醫理論嚴格配伍，諸藥合用協同起到醒腦開竅、興奮中樞神經功能、解毒止痛、化痰通瘀等功效。現代臨床研究發現，醒腦靜注射液可透過血腦屏障直接作用于中樞神經系統，能有效減輕血腦屏障破壞程度，抗氧化及降低氧化自由基作用，降顱壓及減輕腦水腫等繼發性損傷[5]。劉剛強等[9]發現，麝香、冰片可下調TBI大鼠腦組織AQP-4的表達，減輕創傷性腦水腫，有助于降低神經細胞的損害。戴永建等[10]報道，醒腦靜降低TBI大鼠神經細胞凋亡率及抑制凋亡相關基因Caspase-3的活化，而Bcl-2表達明顯升高，起到神經保護作用。Xu等[7]應用醒腦靜治療TBI大鼠，結果發現醒腦靜可通過降低病理性開放的BBB的通透性，顯著減輕TBI后腦水腫程度。余丹鳳等[11]發現，醒腦靜可減低TBI患者血清腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-2、白細胞介素-6水平，明顯提高1周內清醒率，縮短昏迷時間，提高生活質量。

[1] Scholten AC, Haagsma JA, Panneman MJ, et al.Traumatic brain injury in the Netherlands:incidence, costs and disability-adjusted life years[J].PLoS One, 2014,9(10):e110905.

[2] Xia P, Pan S, Cheng J, et al.Factors affecting directional migration of bone marrow mesenchymal stem cells to the injured spinal cord[J].Neural Regen Res, 2014,9(18):1 688-1 695.

[3] Wu Y, Zhang J, Ben X.Neuronal-like cell differentiation of non-adherent bone marrow cell-derived mesenchymal stem cells [J].Neural Regen Res, 2013, 8(22):2 078-2 085.

[4] Borlongan CV, Glover LE, Tajiri N, et al.The Great Migration of Bone Marrow-Derived Stem Cells Toward the Ischemic Brain:Therapeutic Implications for Stroke and Other Neurological Disorders[J].Prog Neurobiol, 2011,95(2):213-228.

[5] Xu M, Su Wei, Xu QP, et al.Effect of Xingnaojing injection on cerebral edema andblood-brain barrier in rats following traumatic brain injury[J].Chin J Traumatol, 2010,13(3):158-162.

[6] 姜金豆,步星耀,程培訓,等.自體骨髓干細胞聯合辛伐他汀治療脊髓損傷[J].河南醫學研究,2010,19(4):434-437.

[7] 步星耀,趙紅衛,錢寶延,等.自體骨髓間質干細胞移植聯合神經營養因子及綜合康復治療脊髓損傷[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(4):329-331.

[8] 李志營,步星耀,張圣旭,等.自體BMSCs動員移植與手術移植治療SCI的實驗研究[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2010,4(9):99-104.

[9] 劉剛強,孟陽,苑亞東,等.麝香配伍冰片對顱腦損傷大鼠腦組織含水量及水通道蛋白-4 表達的影響[J].武警后勤學院學報:醫學版,2012,21(10):775-777.

[10] 戴永建,戢翰升.醒腦靜注射液對大鼠腦損傷后細胞凋亡及相關蛋白表達的影響[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(9):551-553.

[11] 余丹鳳,沈盛暉,張庚,等.醒腦靜注射液對重癥顱腦損傷患者細胞因子及肺部感染的影響[J].中國中西醫結合急救雜志,2005,12(5):289-291.

(收稿 2015-03-12)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)07-0071-03