靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預后的影響因素

劉勝武 吳 瑞

延安大學附屬醫院神經內科二病區 延安 716000

靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預后的影響因素

劉勝武 吳 瑞

延安大學附屬醫院神經內科二病區 延安 716000

目的 總結影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療臨床預后的相關因素。方法 納入2012-01—2014-12于我院行靜脈溶栓治療的患者276例，統計一般資料、既往病史、診治情況等，并于術后3個月按臨床結局Rankin評分分為良好結局組和不良結局組，行單因素及多因素回歸分析，評價預后影響因素。結果 良好結局組117例，不良結局組159例。單因素分析示，年齡≥60歲、發病至溶栓時間≤4.5 h、TOAST分型、OCSP分型、基線血糖值、纖維蛋白原水平、基線NIHSS值、24 h NIHSS評分降低≥4分或降至0分可能為臨床預后影響因素(P<0.05)。納入上述因素行Logistic回歸分析，結果顯示年齡≥60歲、發病至溶栓時間≤4.5 h、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平、24 h NIHSS評分降低≥4分或降至0分為預后獨立影響因素(P<0.05)。結論 年齡、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平可獨立預測靜脈溶栓治療預后；縮短溶栓時間窗，于24 h內迅速降低NIHSS評分，是提升患者預后的可靠措施。

急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；預后；相關性

腦卒中發病率、致死致殘率較高[1]，早期介入治療可能具備較佳的臨床療效，但其對設備要求較高[2]，目前我國基層仍以靜脈溶栓為主要治療方案，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等[3]。研究指出[4]，對溶栓時間窗超過4.5 h的患者，其病死率雖有增加，但與溶栓后出血性轉化無關,提示有其他更為基礎的因素影響溶栓治療的臨床預后。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：2012-01—2014-12入院治療；參考Kidwell標準確診為“肯定腦卒中”；發病至入院時間≤72 h；行rt-PA靜脈溶栓治療。排除既往腦卒中史、發病前3個月內頭部外傷史、腦出血史、疑似蛛網膜下腔出血患者。納入符合上述標準患者276例，男179例，女97例，年齡41～85歲，平均(67.2±9.1)歲。

1.2 研究方法 將所有患者按預后分組，統計一般資料、既往病史、診治情況等，評價預后影響因素。

1.2.1 預后評估：利用改良Rankin量表評估患者靜脈溶栓后3個月的預后，評分<2分者均歸入良好結局組，≥2分者均歸入不良結局組。

1.2.2 信息收集：自制統計表格，收集姓名、年齡、性別、溶栓時間窗、既往高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、吸煙史、高脂血癥史、冠心病史、卒中TOAST分型、卒中OCSP分型、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、24 h后NIHSS評分、基線血壓、血小板、纖維蛋白原水平等。24 h后NIHSS評分下降>4分，或降至0分為早期癥狀改善良好。

2 結果

2.1 預后 收集信息期間均無脫離現象，276例均完成研究。良好結局組117例，不良結局組159例。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，良好結局組和不良結局組年齡≥60歲、發病至溶栓時間≤4.5 h、TOAST分型、OCSP分型、基線血糖值、纖維蛋白原水平、基線NIHSS值、早期癥狀改善良好率均存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結果

注：*為t值，其余為χ2值

2.3 多因素回歸分析 納入單因素分析有統計學意義的結果行多因素回歸分析，結果顯示年齡≥60歲、發病至溶栓時間≤4.5 h、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平、早期癥狀改善良好為預后的獨立影響因素。見表2。

表2 多因素回歸分析結果

注：年齡≥60歲賦值1、<60歲賦值0；溶栓時間窗≤4.5 h賦值1，>4.5 h賦值0；TOAST及OCSP按表1從上至下順序分別賦值為1～4；早期癥狀改善情況按優良=1，非優良=0賦值；其余項目按計量數據賦值

3 討論

急性缺血性腦卒中較為常見，臨床多行靜脈溶栓治療，雖有一定療效，然而亦有部分患者預后不佳，可能于術后3個月內死亡，本研究探討此部分患者預后不佳的根本原因，以指導提升患者預后。

通過單因素分析能夠明確年齡≥60歲比率、發病至溶栓時間≤4.5 h比率、TOAST分型比率、OCSP分型比率、基線血糖值、纖維蛋白原水平、基線NIHSS值、早期癥狀改善良好率在良好結局組和不良結局組中存在明顯差異，說明上述因素均有可能影響患者預后，各因素作用機制可能在于：(1)年齡可影響機體基礎功能，老年患者新陳代謝率下降、抵抗能力明顯不足，可能難以從急性缺血性腦卒中所致病理改變中及時恢復，故其預后可能較差。楊納等[5]研究也表明其可能影響患者預后。(2)溶栓時間窗越短，患者腦卒中持續時間越短，大腦受到的不可逆損傷越輕，故其預后越好。本組中溶栓時間窗4.5 h以內的178例患者中，優良結局與不良結局比例接近2∶1，與楊迪[6]的研究基本一致，可直接證實上述論點。(3)卒中TOAST分型和OCSP分型、NIHSS評分結果則直接與病情危險程度有關，故也可能影響預后。(4)高血糖可能通過多種機制損傷患者神經功能，一方面其能夠抑制NO、降低血管內皮對NO的結合功能，從而影響血管舒張功能；另一方面，高血糖還可導致血液黏稠度提升，從而加劇腦組織缺氧；另外，高血糖還可能增加腦代謝的乳酸生成量，進而損傷神經系統；另有研究指出，其可能使鈣離子內流，提升自由基水平，促進炎性反應[7]，上述因素均可能加劇腦卒中造成的神經損傷，進而影響患者預后。(5)纖維蛋白原為凝血因子，在凝血酶作用下可交聯為纖維蛋白，直接參與血液凝固，故其與血栓的形成及溶栓效果有關，本文中不良預后組纖維蛋白原基線水平明顯更高，與陳曉麗等[8]研究一致。(6)迅速恢復大腦再灌注，減少梗死核心的擴大有助于提升患者預后，且腦神經早期損傷可能具備一定可逆性，故在24 h內迅速降低NIHSS評分，有助于最終提升患者預后。

多因素回歸分析則剔除了TOSAT分型、OCSP分型、基線血糖值的影響，考慮到前述分析顯示其確能夠對預后形成一定影響，我們認為這一方面提示上述因素可能不直接影響患者預后，而僅與其他因素存在一定協同性；另一方面則可能僅提示本研究樣本量不足或存在區域局限性。總之，多因素分析雖能夠剔除可能的因素，但并不直接顯示其不需重視，臨床需注意鑒別。

同時，本研究證實年齡≥60歲、發病至溶栓時間≤4.5 h、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平、早期癥狀改善良好為患者臨床預后的獨立影響因素，而年齡、基線NIHSS水平、基線纖維蛋白原水平難以直接控制，故本研究結果提示，臨床需盡可能縮短溶栓時間窗，唐觀躍等[9]研究顯示，將溶栓時間窗控制在4.5 h內，患者預后較超出4.5 h的患者高30%左右，可直接顯示縮短溶栓時間窗的意義；臨床需盡可能減輕神經功能損傷、迅速降低NIHSS評分，由于溶栓時間窗還受患者入院前轉送及時性的影響，可能不容易控制，故此論點同時提示需采取其他有效措施，迅速溶栓、減輕患者神經功能損傷，研究指出[10]，多模式MRI指導下rt-PA聯合尤瑞克林具備較佳效果，值得臨床參考。

總之，年齡、基線NIHSS評分、基線纖維蛋白原水平均可能影響患者預后；臨床縮短溶栓時間窗，24 h內迅速降低NIHSS評分，是臨床提升患者預后的可靠措施，值得關注。

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(收稿 2015-01-20)

R743.33

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1673-5110(2016)07-0040-03