單側椎弓根旁入路經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折研究

黃立軍　夏慶福　王偉　趙國峰

[摘 要] 目的：探討單側椎弓根旁入路經皮椎體后凸成形手術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床效果。方法：選取我院2011年1月—2015年1月收治的骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者104例（202椎）。采用隨機數字表法分為單側入路組及雙側入路組，每組52例。觀察記錄2組患者手術時間、X線照射時間、骨水泥用量、臥床休息時間、住院時間、住院費用、VAS和ODI。結果：單側入路組手術時間、X線照射時間、住院費用均顯著低于雙側入路組（P<0.05）。術前，2組VAS評分和ODI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 d、術后1個月和術后6個月，2組VAS、ODI評分均顯著降低（P<0.05）；且組間比較差異無統計學意義（P<0.05）。單側入路組和雙側入路組分別有8例和10例發生骨水泥滲漏。結論：單側入路椎弓根旁入路經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可獲得與雙側入路相當的效果，且具有手術時間和X線照射時間短、費用低等優點。

[關鍵詞] 骨質疏松性椎體壓縮骨折；經皮椎體后凸成形術；手術入路，單側

中圖分類號：R683.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201602033

骨質疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral body compression fracture，）是骨質疏松癥最常見并發癥[1-2]。我國OVCF女性發病率高于男性[3]。由于疼痛、脊柱畸形等原因，OVCF患者往往活動量減少，肺活量降低，生存質量下降。因患者多為老年人群，并發癥多，以往多采取臥床休息、佩帶支具、口服鈣片和止痛藥等保守治療[4]。

近年來，經皮椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty， PKP）治療OVCF取得了良好療效[5]。PKP雙側入路方法有利于骨水泥強化分布，但多次操作可增加神經損傷風險[6]。本文對比單側與雙側椎弓根旁入路經皮椎體后凸成形手術治療我院2011年1月—2015年1月收治OVCF104例臨床療效，旨在為臨床選擇合適手術入路提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1）符合《實用骨科學》[7]第四版和《骨與關節損傷》[8]第四版關于骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折診斷；2）術前 CT 或 MRI 檢查提示椎體后壁較完整，無椎管內占位；3）骨密度檢測T≤-2.5；無脊髓和神經根受損癥狀和體征；4）受傷時間在2周內；5）患者知情同意。排除陳舊性、腫瘤性骨折，合并有凝血功能障礙、嚴重心肝脾肺腎異常、手術禁忌證者。共入選患者104例（202椎）。采用隨機數字表法分為單側入路組及雙側入路組，每組52例。單側入路組男18例，女34例；年齡51～85歲，平均（68.5±11.5）歲；病程為 2～13 d，平均病程（6.5±3.2）d；骨折范圍L3L4 28例，L3L2 24例。雙側入路組男17例，女35例；年齡53～82歲，平均（67.2±12.5）歲；病程2～14d，平均病程（6.8±3.5）d；骨折范圍L3L4 27例，L3L2 25例。2組患者性別比例、年齡、病程和骨折范圍等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前評估傷椎壓縮程度，確認椎體為新鮮骨折而無椎體腫瘤、椎間盤突出等病變，進行疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數評分（ODI）[9]。

1.2.2 單側入路組 患者取俯臥位，C臂引導下進行單側椎弓根穿刺，定位受累椎體肋橫突關節外l cm處為皮膚切口。穿刺點位于棘突旁2～3 cm橫突上緣上關節突外側椎弓根外側壁處，經皮外展30～45°逐層穿刺。針尖沿橫突上方穿透肋橫突關節，使之在肋橫突間隙指向受累椎體前緣皮質與下終板交界處，繼續前行穿透椎體后外側壁，當正位像穿刺至棘突，側位像穿刺至椎體中線前中1/3交界處為止，拔出內芯，置入導針，去除穿刺針外管，沿導針插入擴張管直至距椎體前緣3～5mm處，置入工作套管。通過骨水泥注射管將骨水泥注入傷椎，注射過程在側位透視下密切監視，發現骨水泥滲漏則立即停止注射，記錄骨水泥注射量，完成后待骨水泥完全固化，旋轉取出骨水泥注射器和工作套管。縫合切口。

1.2.3 雙側入路組 患者取俯臥位，C臂引導下進行雙側椎弓根穿刺，受累椎體椎弓根影中點正上方為穿刺點。穿刺針與人體矢狀面夾角為20°，采用雙向透視觀察穿刺方向，側位像當針尖超過椎體后壁2～3 mm時即停止穿刺，拔出內芯，置入導針，去除穿刺針外管，沿導針插入擴張管直至距椎體前緣3～5mm處，置入工作套管。相同方法進行對側穿刺。灌注骨水泥同單側入路組。

1.2.4 術后處理 術后檢測生命體征2 h，密切觀察下肢運動感覺變化，常規給予預防感染、抗骨質疏松藥物。術后第2d下地活動，并適當進行腰背肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察記錄2組患者手術時間、X線照射時間、骨水泥用量、臥床休息時間、住院時間、住院費用、VAS和ODI。VAS輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。ODI評分滿分50分，得分越高表示功能障礙越顯著，分別從行走、坐、自理能力、腰背疼痛等對患者進行評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0分析處理，手術時間、X線照射時間、骨水泥用量、臥床休息時間、住院時間、住院費用、VAS、ODI采x±s表示并行t檢驗，2組并發癥發生率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由表1可見，單側入路組手術時間、X線照射時間、住院費用均顯著低于雙側入路組（P<0.05）。術后3 d、術后1個月和術后6個月，2組VAS、ODI評分均較術前顯著降低（P<0.05），各時點2組間比較差異無統計學意義（表2）。

術后單側入路組2個椎體骨水泥滲漏入椎間隙，6個椎體前緣及側方有少量骨水泥滲漏；雙側入路組3個椎體骨水泥滲漏入椎間隙，7個椎體前緣及側方有少量骨水泥滲漏。2組均未發現明顯不良反應或骨水泥滲漏相關并發癥。

3 討論

隨著我國生活水平提高和人口老齡化進程加快，OVCF患者人數有上升趨勢[10]。目前， PKP和經皮椎體成形術（PVP）是主要微創手術方法，可有效減輕患者疼痛、穩定脊椎、恢復脊柱生理曲度[11]。PKP標準入路是雙椎弓根入路。張偉[12]發現單側椎弓根外入路經皮椎體成形術治療胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折具有手術時間短，費用低，透視曝光次數少、創傷小優點，且效果與雙側入路相當。江天蔚等[3]報道，單側椎弓根旁入路骨水泥用量顯著低于雙側入路。本研究結果亦顯示，2組療效相當，單側入路組手術時間、X線照射時間、住院費用均顯著低于雙側入路組（P<0.05）。

OVCF致痛主要是由于椎體骨折后局部穩定性遭到破壞，局部壓力、骨折端異常活動刺激椎體內神經末梢導致疼痛。骨水泥注入椎體后，增強了椎體剛度和強度，增加了運動節段穩定性，且骨水泥具有熱效應，使得周圍骨組織及神經末梢壞死，從而緩解了患者疼痛。此外，骨折后椎體骨膜及其附著韌帶因椎體形態改變，刺激相應支配神經也是導致疼痛原因之一[13-14]。本組數據顯示，單側椎弓根外入路能達到雙側椎弓根入路相同的止痛效果，且單側椎弓旁入路穿刺時可使用較大外傾角進針從而避免了對椎弓根內側壁造成損傷[14-16]。但并非所有椎體都能完成單椎弓根入路，對于椎弓根細小或者椎弓根與椎體正中垂直線之間夾角小甚至平行，難于進針的，無法行單側入路手術。

綜上所述，單側入路PKP治療OVCF可獲得與雙側入路相當效果，且具有手術時間和X線照射時間短、費用低優點。

參 考 文 獻

[1] 趙永生. 老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折微創治療對策[D].濟南：山東大學，2013.

[2] Svejme O， Ahlborg HG， Nilsson JA， et al. Early menopause and risk of osteoporosis， fracture and mortality： a 34-year prospective observational study in 390 women [J]. BJOG， 2012， 119（7）：810-816.

[3] 江天蔚，王澍. 單側椎弓根旁入路 PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折療效分析[J]. 中國現代手術學雜志，2015，19（1）：43-45.

[4] 孫國榮，尤冬春，石鑫.經皮椎體后凸成形術聯合虎潛丸治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折45例[J].中醫藥導報，2015，21（2）：67-69.

[5] 鄭少民；李佛保.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術一問題與對等[J].中華醫學雜志，2006，86 （27）：1878-1880.

[6] 熊小明，宋偲茂，萬躉，等.CT影像數據指導單側入路經皮椎體后凸成形術治療椎體壓縮性骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2012，22（4）：396-398.

[7] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學第三版[M].北京：人民軍醫出版社，2008：1200.

[8] 王亦璁.骨與關節損傷第4版[M].北京：人民衛生出版社，2009： 565-567.

[9] 張偉濤.綜合治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床研究[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[10] 徐攀峰. 經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折臨床應用[D].杭州：浙江大學，2008.

[11] Hadjipavlou AG， Tzermiadianos MN， Katonis PG，et al. Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J]. Bone & Joint Journal， 2005，87（12）：1595-1604.

[12] 張偉. 單側椎弓根外入路與雙側椎弓根入路 PVP 治療胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床對比研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2014.

[13] Zoarski GH， Snow P， Olan WJ， et al. Percutaneous vertebroplasty for osteporotic compression fractures； quantitative prospective evaluation of longterm outcomes [J]. Vasc Interv Radiol， 2002， 13（2）：139-148.

[14] De Negri P， Tirri T， Pateroster G， et al. Treatment of painful osteoporotic or tranmatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures： A nonrandomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty [J]. Clin J Pain， 2007， 23（11）：425-430.

[15] 陳柏齡，謝登輝，黎藝強，等.單側PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側剛度影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：118-121.

[16] Molina GS， Campero A， Feito R， et al. Kyphoplasty in the treatment of osteoporotic Vertebral Compression Fractures （VCF） ： procedure description and analysis of the outcomes in 128 patients[J]. Acta Neurochir Suppl， 2011， 10（8）：163-170.