頸源性頭痛診斷及治療研究進展

何亮亮，倪家驤

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科

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·論著·

頸源性頭痛診斷及治療研究進展

何亮亮，倪家驤

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科

【摘要】本文歸納了頸源性頭痛的發病機制、診斷標準和治療方案，介紹了頸源性頭痛的研究熱點，并分析了頸源性頭痛診療過程中的問題，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導價值的參考信息，同時為建立完善頸源性頭痛診療規范提出新的研究方向和目標。

【關鍵詞】頭痛；診斷；治療

何亮亮，倪家驤.頸源性頭痛診斷及治療研究進展[J].中國全科醫學，2016，19(12)：1392-1395.[www.chinagp.net]

He LL，Ni JX.Research progress of diagnosis and treatment of cervicogenic headache[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1392-1395.

1983年，Sjaastad等[1]在世界頭痛大會首次提出頸源性頭痛的概念，即痛在頭部，病在頸椎。然而，頭痛源自頸椎的描述可追溯至1860年，關于頸椎與頭痛的研究已有上百年歷史[2]。但是，對于頸源性頭痛的發病機制、診斷及治療，臨床仍處于探索與研究階段。本文對頸源性頭痛診斷及治療進展進行綜述，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導價值的信息，并針對頸源性頭痛診療過程中的問題提出新的研究方向和目標。

1頸源性頭痛的發病機制

目前，較為統一的觀點認為，C1-C3神經根和/或其支配的組織結構是誘發頸源性疼痛的解剖基礎[3-4]。致頸源性頭痛的因素包括：(1)椎管內的炎性刺激和/或椎間盤機械性壓迫C1-C3神經根；(2)椎管外的頸椎小關節紊亂、肌肉痙攣和/或韌帶筋膜的炎性刺激或機械性卡壓C1-C3神經根分支(主要包括：源自C1神經根后支的枕下神經，源自C2、C3神經根后支的枕大神經，源自C3神經根后支的第3枕神經，源自C2、C3神經根前支的枕小、耳大神經)。有數據顯示，70%的頸源性頭痛源自C2-3小關節病變[5]。因此，椎管內、外的病理改變均可成為頸源性頭痛的潛在誘因。

研究發現，C6和C7神經根阻滯注射治療后，41%的患者主訴頭痛完全緩解，而20%的患者主訴疼痛緩解>50%，可能與頸神經根阻滯后降低了高位頸椎肌肉的緊張度有關[6]，提示低位頸神經根也可能是頸源性頭痛的潛在誘因。

1996年，Schellhas等[7]行頸椎間盤造影發現，C3-4可誘發頂部、枕部、乳突、顳部、顳下頜關節疼痛。2000年，Grubb等[8]行頸椎間盤造影發現，C2-3、C3-4可誘發枕部、前額、耳內疼痛。2005年，Slipman等[9]行頸椎間盤造影發現，C2-3、C3-4可誘發枕部、面部疼痛，提示高位頸椎間盤(C2-3、C3-4)自身可誘發頭痛。然而，Schellhas等[7]和Slipman等[9]同時發現，C4-5、C5-6可誘發枕部疼痛，提示低位頸椎間盤(C4-5、C5-6)自身亦可誘發頭痛。頸源性頭痛發病機制與盤源性疼痛相似，可能與刺激支配椎間盤內部的神經末梢有關[10]，即頸椎盤源性頭痛。因此，頸椎高位和/或低位椎間盤亦是頸源性頭痛的潛在誘因。

另外，頸源性頭痛伴有額部、眶周、面部疼痛或眼脹、耳鳴、嗅覺及味覺改變，發病機制可能與C1-C3神經與嗅神經、面神經、舌咽神經、迷走神經和三叉神經在高位脊髓匯聚有關[3-4]。

2頸源性頭痛的診斷

關于頸源性頭痛的診斷主要基于以下兩點：(1)正確鑒別其他頭痛類型〔偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛(蝶腭神經痛)〕的臨床特點；(2)遵循頸源性頭痛的診斷標準。

2.1掌握其他頭痛類型的鑒別要點，有助于頸源性頭痛的診斷(見表1、2)。

2.1.1偏頭痛的鑒別偏頭痛的鑒別要點[11]主要包括：(1)多為單側疼痛；(2)搏動性疼痛；(3)持續性(4～72 h)頭痛；(4)活動(爬樓梯等)后加重；(5)可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲；(6)可有先兆癥狀：同側視覺癥狀(閃光、暗點、線條或目盲)或感覺癥狀(麻木)，持續時間≥5 min；(7)頭痛發生在先兆期或先兆期后60 min；(8)對麥角胺和曲坦類藥物可能有效；(9)妊娠可緩解。

2.1.2緊張性頭痛的鑒別緊張性頭痛的鑒別要點[12]主要包括：(1)雙側疼痛；(2)壓迫感、緊縮感；(3)持續性(數十分鐘到數日)疼痛；(4)活動后不加重；(5)無惡心/嘔吐；(6)壓迫額肌、顳肌、咬肌、翼內外肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等處可加重頭痛。

2.1.3叢集性頭痛的鑒別叢集性頭痛(蝶腭神經痛)的鑒別要點[13]主要包括：(1)多為單側疼痛；(2)重～極重度疼痛；(3)眶周、顳部疼痛多見；(4)發作具有時間規律性；(5)可伴有結膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂；(6)無法冷靜或表現興奮。

2.2頸源性頭痛診斷標準綜合Sjaastad′s頸源性頭痛診斷標準[12](見表3)、國際頭痛協會(HIS)的頸源性頭痛診斷標準[13](見表4)和頸源性頭痛國際研究組(CHISG)的頸源性頭痛診斷標準[14](見表5)發現，頸源性頭痛的診斷具有5個共性：(1)頸部活動可誘發頭痛；(2)壓迫患側枕區或高位頸椎區域可誘發頭痛；(3)頸部活動受限；(4)多伴有患側頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀；(5)神經阻滯注射治療(+：疼痛可緩解)。

頸源性頭痛的診斷還應關注以下特征[15]：(1)多數在枕后起病；(2)在胸鎖乳突肌上部存在壓痛敏感區域(枕小神經在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌間走行)；(3)發作的平均年齡僅33歲，不符合退行性疾病的特征；(4)對麥角胺和曲坦類藥物無效；(5)對脊髓電刺激有效，嗎啡效果欠佳，符合神經性疼痛特點，而非傷害性疼痛特點。

表1頸源性頭痛、偏頭痛、緊張性頭痛的臨床特點

Table 1Clinical features of cervicogenic headache,migraine and tension headache

臨床特點頸源性頭痛緊張性頭痛偏頭痛(無先兆型)單側(%)100852頭后部起病(%)973022搏動性疼痛(%)202281臂部不適(%)10078頸部活動受限(%)931716畏光(%)191568頸源性相關系數2.370.720.93

注：頸部活動受限為頸椎旋轉<15°

表2慢性陣發性偏頭痛和頸源性頭痛的敏感區域

Table 2Susceptible areas of chronic paroxysmal hemicrania and cervicogenic headache

區域慢性陣發性偏頭痛頸源性頭痛乳突后側++++枕大/枕小神經++橫突,C4/C5+++肌腱止點(頸椎):枕外隆凸,乳突+++胸鎖乳突肌上部a+-++

注：a表示胸鎖乳突肌上部的高敏區域可能與枕小神經有關(枕小神經在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌之間上行)

表3Sjaastad′s頸源性頭痛診斷標準(1998年)

Table 3Diagnositic criteria for cervicogenic headache according to Sjaastad(1998)

類別臨床表現1頭痛癥狀提示疼痛源自頸部:a誘發頭痛:頸部活動和/或持續的頭后仰位;壓迫痛側的枕區或高位頸椎區域。b頸部活動受限。c多數伴有同側頸、肩或臂部等非根性疼痛2局部麻醉藥物診斷性/預測性阻滯治療(+:疼痛可緩解)3單側頭痛

注：同時滿足1a和2或同時滿足1b、1c和3均可診斷為頸源性頭痛

表4IHS的頸源性頭痛診斷標準(2004年)

Table 4Diagnostic criteria for cervicogenic headache according to IHS(2004)

類別臨床表現A疼痛源自頸椎,且頭部和/或面部≥1個部位疼痛,滿足標準C和D;B臨床、實驗室和/或影像學檢查證據支持頸椎/頸部軟組織疾病是誘發頭痛的原因;C支持疼痛源自頸部疾病或損傷的證據至少滿足以下條件之一:1臨床癥狀提示疼痛的病變在頸部;2診斷性阻滯(頸部結構或神經根)治療(+:疼痛可緩解);D成功治療致痛性的病因后3個月內,疼痛緩解。

表5　CHISG的頸源性頭痛診斷標準

3頸源性頭痛的治療

頸源性頭痛的治療方案，遵循階梯、漸進式的治療原則(見圖1)。

圖1　頸源性頭痛治療方案的階梯、漸進式治療原則

3.1保守治療保守治療為治療頸源性頭痛的首選治療方式，主要包括：口服藥物治療、物理治療和手法治療。但是，目前沒有證據支持口服藥物對頸源性頭痛有效[16]。經皮神經電刺激療法作為物理治療的一種無創治療方法，證實治療頸源性頭痛有效[17]。手法治療主要包括推拿、按摩、正骨等方法，且研究結果顯示其治療效果良好[18]。但是，考慮到缺乏高級別的證據支持和潛在的嚴重并發癥，應慎用正骨療法[16]。

3.2微創神經阻滯注射治療微創神經阻滯注射治療適用于保守治療無效或效果不佳的下一步治療方案，主要包括：枕大/枕小神經阻滯注射治療[19]、頸神經后支阻滯注射治療[20]、頸椎旁病灶注射治療[21]、硬膜外腔注射治療[22]。盡管神經阻滯注射治療顯示了良好的治療效果，但是目前僅枕大/枕小神經阻滯注射治療頸源性頭痛的證據級別較高(1B+)[23]。其原因可能與其他治療方式缺乏證據級別較高的隨機對照研究加以驗證有關。

3.3硬膜外腔神經松解術+連續硬膜外腔注射治療硬膜外腔神經松解術+連續硬膜外腔注射治療[24]適用于微創神經阻滯注射治療無效或效果不佳的下一步治療方案。有研究對慢性頸源性頭痛患者行硬膜外腔神經松解術+連續硬膜外腔注射治療，術后隨訪12個月發現，頸源性頭痛的疼痛程度、疼痛頻率以及服藥劑量與治療前比較均明顯減少[24]。

3.4神經射頻熱凝術神經射頻熱凝術作為一種毀損性技術，可考慮作為非神經損傷治療無效或效果不佳的下一步治療方案。盡管臨床研究證實頸神經后支的神經射頻熱凝術可有效治療頸源性頭痛[25]，但臨床療效的證據級別僅為2C-(僅見于觀察性研究，無療效或療效很短)[23]。

3.5C2-3背根神經節脈沖射頻治療C2-3背根神經節脈沖射頻治療[26]也可考慮作為非神經損傷治療無效或效果不佳的下一步治療方案。但是其治療頸源性頭痛的療效證據級別為0(僅見于病例報道，有效性和安全性證據不足)[23]。

3.6頸椎開放性手術治療頸椎開放性手術治療可作為微創神經介入手術治療無效或效果不佳的下一步治療方案。研究結果表明，高位(C2-3/C3-4)和低位(C4-5/C5-6/C6-7)頸椎間盤摘除融合術均可有效緩解頸源性頭痛，而低位椎間盤摘除融合術治療頸源性頭痛的機制可能與神經根減壓和間接改變高位頸椎椎體位置結構有關[27]。同樣，治療頸源性頭痛的療效證據級別不足，有待進一步行隨機對照研究加以證實。

4頸源性頭痛治療中存在的問題

必須指出，現有的頸源性頭痛的治療手段療效證據級別均有限。目前，針對頸源性頭痛的治療方案存在以下幾個問題[16]：(1)沒有證據支持藥物治療對頸源性頭痛有效；(2)頸部骨骼肌肉損傷相關性頸源性頭痛適用于手法治療；(3)手法治療包括：推拿、按摩、正骨等，但是證據不足；(4)考慮到證據級別較低和潛在的嚴重并發癥，應慎用脊柱正骨療法；(5)神經阻滯注射治療頸源性頭痛證據有限(2C-)；(6)手術治療頸源性頭痛療效需進一步驗證。

本文總結了頸源性頭痛的發病機制、診斷標準和治療方案，指出了頸源性頭痛診療過程中的問題，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導價值的參考信息，對今后建立完善頸源性頭痛的診療規范提供了參考。

作者貢獻：何亮亮負責資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；倪家驤進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Research Progress of Diagnosis and Treatment of Cervicogenic Headache

HELiang-liang，NIJia-xiang.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】The paper generalized the pathogenesis,diagnostic criteria and treatment regimens of cervicogenic headache,introduced research hotspots of the disease,and analyzed problems in the diagnosis and treatment of the disease.The aim of this paper is to provide valuable information for guiding the diagnosis and treatment of cervicogenic headache,and put forward new direction and goals to improve the diagnosis and treatment standard for the disease.

【Key words】Headache；Diagnosis；Therapy

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

【中圖分類號】R 741.041

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.008

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金項目：北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助項目(ZYLX201507)

·專題研究·