醫養結合實施現狀及對策研究

摘要：隨著我國老齡化進程加快，余壽帶病年限增長，但養老機構資源普遍配置不均，發展醫養結合養老模式是我國健康老齡化的必然趨勢。本文通過分析我國醫養結合試點，總結歸納四種醫養結合模式及其優劣勢。并實地調研青島市、武漢市，深入剖析長期醫療護理保險制度，從機構性質、醫療層次、醫護人員、資金來源成本分析及滿意度調查等方面對比分析二者醫養結合的發展特征，分析當前醫養結合實施的障礙，并針對性提出解決措施。

關鍵詞：醫養結合；現狀；建議

一、引言

依據中國社科院測算，65歲及以上老年人口將從2015年的1.4386億增長至2050年的3.75億，比例由10.52%上升至28.81%。每年約有1/3的人口進入老齡化行列，至2050年每四位中國人約有1位是65歲以上的老年人，同時余壽帶病年限也隨著老年人高齡化趨勢不斷延長1。此外，中國人口預期壽命也在顯著提高，從2000年至2010年由71.4上升至74.83，并2015年達到75.8歲，預期壽命的不斷提高給醫療和養老服務提出了更高層次的要求。在現階段經濟發展水平落后于老齡需求的形勢下，尋求醫養結合本土化發展的切實之道，是破解未富先老困局的首要措施。

醫養結合在中國尚屬新鮮詞匯，但在一些老齡化比較嚴重的國家和地區早已出臺相關政策，結合實際情況衍生出多種醫養結合制度。美國醫養結合特點是通過政府來引導開展多元化的社區養老服務項目，包括針對低收入老人的保底性資助項目，如老人全包服務項目（PACE），以非盈利機構作為運營主體。同時，美國擁有多元化的養老地產運作，與社區養老相互交叉。澳大利亞醫養結合的突出特點是利用市場競爭機制與“政府購買養老服務”的手段優化養老機構運營模式，通過公開招標的方式，選擇具有運營資格的企業，采取嚴格的審查準入制度。日本醫養結合養老模式的主要特點是完善的法律制度，其由《老人福利法》、《老人保險法》、《護理保險法》三大基本法律構成，通過相關法律明確了國家與各級地方政府的關系責任界限。

目前我國醫養結合在實踐探索中總結四種模式。一是整合照料模式，即由單一機構提供“醫”和“養”雙重服務，包括具備養老功能的醫療機構和具備醫療功能的養老機構。二是聯合運營模式，即養老機構與醫療機構合作，建立雙向轉診機制，由醫院提供醫療服務，養老機構提供康復期或穩定期的護理服務。三是支撐輻射模式，即社區養老服務中心與醫療機構或社區衛生服務機構合作，為居家社區老年人提供健康服務。四是兩院一體模式，即養老院和衛生院（室）配套建設或協同合作，二者統籌規劃，在人員、事務和設施等方面實現功能融合、資源共享。

二、武漢市、青島市醫養結合實施現狀

以武漢市機構A和青島市機構B為調研對象，二者性質如表1。

表1 機構性質與規模

（一）醫療層次

表2 入住老人護理等級

從入住老人護理等級分類來看，機構A較少接收完全可自理老人，僅有3人，接受專護的老人占比也較小，為20%，機構A主要以接受半護理和全護理的老人為主，兩者分別占比38%和33.3%。而機構B接收入住的老人中，二分之一為全護理，三分之一為半護理，完全可自理老人占比十分之一左右，根據實地調研，這部分老人大多是慢性病患者或大病康復期患者。由此可看出，醫療層次更高的養老機構有能力接收更多的全護理老人。另一方面，從入住老人的性別和年齡來看，機構A和機構B的入住老人中，不同健康狀況的女性數量均稍多于男性，同時機構B入住對象的最低年齡為53歲，明顯低于機構A養老院的最低年齡64歲，機構A入住老人年齡普遍高于機構B老人年齡，可見機構B偏好接收身體狀況較好的老人，原因在于考慮到高齡老人的照料壓力與事故意外頻率。從另一角度，也表明機構A入住老人的流動率相對較低。

（二）醫護人員

表3 醫護人員配比

盡管機構B目前的醫護人員配置比較低，但調研時仍表現出護理人員數量緊張的困擾。機構B的護理人員隊伍來源于社會招聘，月薪約為2500元，基本條件是滿足年齡50歲以下及文化水平初中以上，并無需具備護理員職業資格證書要求。招收后需由培訓中心進行為期6天的崗前集中培訓，在崗期內每月開展一次老人護理主題培訓。機構A的護理人員同樣來源于社會招聘，月薪為2000元，基本無學歷證件等要求。并且目前兩個機構的護工年齡普遍在40歲以上，說明目前醫養結合機構的護理人員隊伍來源很不穩定，普遍面臨招聘難問題，招收人員年齡較大且素質偏低。

（三）資金來源

武漢市規定2014年新增的社會辦養老機構每張床位補貼3000元，社區養老機構每張床位補貼4000元，而青島市自2013年起對于新建的非營利性養老機構的每張床位則補助12000元，數目是武漢市新政的3～4倍。2013年3月投產運營的機構B共預計應獲得補貼1200萬元，但實際上至2015年中旬僅實際發放了1/3的補助款，說明對于純民營養老院的政策落實還有待改善。據武漢市民政局運營補貼和建設補貼明細顯示，機構A床位補貼為100元/月，但核定床位數僅有42張，2014年度補貼總金額為5.04萬元。調研發現機構A目前正擴建300張養老床位，資金來源于政府補貼，可見公辦社區養老院補貼力度之大，因而采取公建民營形式的醫養結合機構投資回收期普遍僅為2～4年。機構B作為民營養老機構的入住率僅為20%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現有條件預期初始投資回收期大致為5～6年。而青島市區公辦養老機構的多數入住率達98%以上，部分機構的預約期已達到幾十年或百年之后。由此可見民營養老機構與公辦養老機構的發展差距和補貼待遇差別，造成民營養老機構回收期過長，收入偏低，社會力量大多不愿在養老領域進行投資，使養老資源難以滿足當前中國養老需求。因此，引導社會力量進入養老市場后，如何規劃扶持其后續運營發展，平衡公辦與民營的市場供求關系也是地區政府亟需思考的問題。政府支持策略創新和補貼力度成為有條件的地區的改革思路，嘗試長期醫療護理保險制度則需要有力的經濟基礎和靈活穩定的資金來源作為支持。

（四）入住老年人醫養成本構成及收入分析

由于機構A合作的醫療機構是社區服務中心，因此入住老人支付的醫療費用相對較少。在不包含醫療費用的正常養老費用部分，以武漢市2014年企業退休人員月均養老金1694元來看，失能老人僅靠養老金還不能支撐養老費用，存在1186元缺口。這部分缺口通常由老人的個人積蓄或者兒女自籌填補。通過養老費用構成分析，我們發現兩機構的護理費分別占總費用的48.6%、43.4%，成為養老費用的主要構成部分。

綜合來看，機構A各項收費標準均低于機構B，但根據實地調研結果分析發現，機構A在康復設施、住宿環境、膳食水平等方面均落后于機構B。從兩地收費構成情況來看，護理費和床位費是醫養成本最主要的組成部分，其中護理費用根據入住老人的自理情況分為四個等級，每個等級又因護理內容的不同劃分不同的標準，床位費也根據房間環境及設施不同產生差異。

（五）醫養結合服務內容及服務評價

據分析，機構B在住宿、膳食、內部及周圍環境、文娛活動、醫療護理等方面比機構A養老院更具優勢，滿意度也更高。具體到機構A，老人普遍反映養老院提供的膳食無法滿足其康復需要，并且養老院因場地限制而未給老人提供活動中心和文化娛樂設施。對于老人最關注的醫療和護理服務，機構B入住老人滿意占比近60%，而機構A占比為45%，主要原因在于隨著老人年齡的增長，身體機能逐漸下降，病痛增多，養老院相比大醫院難以提供更加專業的醫療服務，醫生、護理人員數量不足，老人無法得到專業照料，醫療保健需求無法滿足。

目前大多老人都不愿改變這種養老方式，調研對象中機構A和機構B愿意繼續選擇入住該機構的意愿分別為83%、62%。由于大多老人子女工作繁忙，老人無人陪伴，加上疾病逐漸增多，因此大多老人都選擇在養老院養老，方便子女探望，減輕子女負擔。并且機構A老年人選擇繼續入住的比例高于機構B，原因在于機構B收費標準較高，而當前青島市同種市場價格下民營醫養結合機構供給相對充足，并且較機構A入住老人而言，機構B中老年人年齡偏低且健康狀態較好，更換養老方式或養老機構的能力和動機較強。

三、現存問題總結

（一）政策缺乏落實，長期醫療保險評估流程僵化

青島市自2013年起對于新建的非營利性養老機構的每張床位則補助12000元，于2013年3月投產運營的機構B共預計應獲得補貼1200萬元，但實際上至2015年中旬僅實際發放了1/3的補助款，政府補貼難以到位。且民營養老機構與公辦養老機構補貼待遇差距明顯，期初投資額較大，造成民營養老機構投資回收期長，難以突破盈虧平衡點。此外，調查顯示由于申報程序繁瑣，部分行政人員缺乏專業知識，評估流程僵化，使得少數老年人滿足條件卻不能申報。

（二）護理人員緊缺，護理水平較低

目前，養老服務機構護理人員數量嚴重不足且流失率高是一個較為普遍的問題。由于失能、半失能老人生活自理能力低，護工工作臟、累，且護理人員的工作強度高，據調查顯示，平均每位護工要照顧7-8位老人，加上失能老人身體狀況差，照護過程容易發生事故，護理人員承受的心理壓力也大。但是護理人員的工作價值并未通過薪酬得以實現，調研地區護工平均薪酬在2000—2500元間，普遍低于地區平均月收入，并且護理人員的社會認可度低，導致養老機構的護理人員流失率居高不下。另一方面，調研發現青島市機構護工招收時并未要求護理職業資格證書，僅需由培訓中心進行6天的崗前集中培訓，難以滿足專業護理要求。

（三）資源分配不均，供需結構失衡

公辦機構A公辦養老院入住率較高，目前正在擴建，預期新增300張床位，而青島機構雖然在環境、硬件設施、服務水平上均優于機構A，實際入住率卻只有26%。醫養結合型養老機構床位供需呈現結構性失衡，公辦養老院由于政府財政支持，養老費用低出現床位爆滿的局面，而民營養老院由于初始投資成本高昂，養老費用常是民辦機構1.2倍以上，導致入住率普遍偏低。

（四）基礎設置不完善，反饋機制不健全

青島市機構有六大功能區，包括服務中心、醫療中心、護理中心、培訓中心、活動中心、保障中心。武漢市機構因為辦院較早，住宿環境較差，基礎設施落后，缺乏電梯、娛樂中心和康復中心等，日常娛樂活動僅有棋牌，電視、冰箱等電器也需要自己購置，居住環境亟待改善。此外兩機構均沒有制定針對服務滿意度的測評與意見反饋機制。調研中機構A諸多老人反映膳食問題，部分患有糖尿病、高血壓等疾病的老人表示，養老院并沒有針對他們的患病情況制定特殊的膳食標準，與管理人員多次反映也沒有得到回復，養老院也沒有制定針對護理人員服務的民主測評與老人意見反饋機制。

（五）投資回收期長，資金周轉困難

醫養結合養老機構資金主要源于老人支付的養老服務費用和政府政策支持。以民營機構B為例為例，其初期建設成本高昂，以市場價格獲取土地資源成本過高，所提供的醫養服務層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現有條件預期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養老院需要近十年內甚至更長時間才能實現盈利，非營利性的特征使醫養結合養老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補貼，但政府財政支出有限，如果無法開創其他穩定的籌資渠道，解決機構建設和運營中的資金短缺問題，推廣醫養結合的政策仍然難以落實。

四、政策建議

（一）加大政府扶持力度，制定切實可行的評估方案

逐步提高對醫養結合養老院的基礎設施和運營資金的補貼，積極鼓勵社會力量進入養老服務業，研究制定財政貼息的貸款扶持政策以彌補政府扶持力度不足。同時，在推動醫養結合服務發展上，應加快對《日常生活能力評定量表》評估標準進行完善，并將評估工作交由專業的第三方機構進行科學合理的評估，再由具備專業知識的政府工作人員進行審批審查，以提高長期醫療保險制度評估機制的運行效率。

（二）優化養老資源配置，重點開展“支撐輻射”模式

結合現階段武漢市實際情況，醫養結合工作重點應在于發展“支撐輻射”型養老模式。因此，需加強對現有社區衛生服務機構的調整，改造成為解決基本醫療問題的醫養結合機構，同時鼓勵養老社區或醫療機構利用富余資源舉辦醫養結合機構，例如武漢市的常青藤社區。逐步鋪開老人與就近社區簽訂契約式醫療服務協議制度，提供雙向轉診和預約上門醫療服務。而在農村地區，政府可利用閑置的房屋土地、衛生室建立“農村幸福院”等養老社區。此外再利用少數整合照料型機構做領頭作用，發展政府購買服務制度，將市場化所能提供的服務通過政府來購買，重點選取生活照料、康復護理和護理人員培訓等養老服務方面。

（三）完善護理培訓及供應聯動機制

養老機構應加強老年護理培訓金的投入，加強對護理人員持續的在職教育培訓并對護理人員實施資格準入制，以定期檢查、考試的方式對護理人員進行監督與督促，對護理人員的薪酬標準設置晉升規劃，提高護理人員學習主動性。同時利用高職高專、中專等職業教育體系資源，增設老年護理專業以拓展護理人員培養渠道。此外，通過社會團體、慈善機構等非盈利機構號召組織志愿者，參與日常簡單護理老人的工作，還可利用時間儲蓄和勞務儲蓄資源將健康老人納入護理隊伍中，在一定程度也能緩解護理人員緊缺的問題。

（四）統一服務標準，重視老人需求

政府或相關協會還應該通過法律法規明確規定醫養結合養老機構醫護人員、膳食營養師、康復師等的配置標準。同時，醫養結合機構要重視老人的心理訴求，為老人提供多種多樣的娛樂設施，定期舉行文娛活動，豐富老人生活；為了不斷增強入住老人的滿意度，改善服務態度，提高服務質量，醫養結合機構都應該制定服務質量評估與意見反饋系統，讓老人及家屬為護理人員評分，對優秀工作人員進行表彰與獎勵，對不合格的護理人員進行再培訓或辭退，形成工作激勵機制，重視每位老人的意見建議，對老人提出的問題及時進行處理與反饋，不斷提高服務水平與質量。

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