信息化在醫保控費中的應用

[摘 要]通過設置合理的醫保費用控制考核指標，利用信息技術手段，從多個角度對醫保費用進行統計與分析，為醫院制定醫保控費政策提供支持，提升費用管理辦法，為醫院的醫療管理提供更科學的支持。

[關鍵詞]醫保控費；信息化；統計；分析

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.22.090

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）22-0-02

隨著醫學理論和醫療技術發展進步，近年來醫療費用上漲，住院醫保費用也隨之水漲船高，因此醫保費用控制不管是在綜合醫院還是口腔專科醫院都愈來愈受到關注。精準的醫保數據統計和分析是醫院醫保費用管理的決策依據，如何將醫保數據統計運用于醫保費用的控制當中一直都是醫院所積極探討的問題。醫保數據統計和分析是做好醫保費用控制的基礎，如果沒有客觀、科學、及時、全面的醫保數據，沒有理解靈活運用醫保政策，醫院很難掌握真實的醫保患者費用情況，也很難把握或調整醫保費用控制的方向。

1 確定醫保數據統計和分析的目的

廣東省口腔醫院作為口腔專科醫院，和綜合醫院相比，住院床位少，住院醫保患者也少，給醫保控費帶來了極大的難度。雖然市面上也有醫保費用管理分析系統，但動輒配置幾十萬的系統來進行醫保費用控制，對醫院來說也是不現實的。為此，筆者結合自身多年廣州醫保管理經驗和對信息技術的了解，通過對本院系統進行功能性改造，對本院住院醫保患者數據進行統計分析，從醫保患者類別、次均定額、年度總額、病種、主管醫生等多個方面進行月、季、年、同期分析，以滿足醫保管理部門對醫保費用的精準分析。

作為醫院醫保管理部門，以管理為目的對醫保患者費用數據進行分析，是對醫保費用控制必不可少的手段。統計和分析的類別如下。

1.1 按病種分析

不同病種的醫保支付金額具有很大差異，病種是醫保費用劃分的重要因素之一。按病種支付醫保費用，在醫療費用上漲方面起到明顯的控制作用，能合理地調整醫療機構、患者、醫保機構之間的關系，充分發揮衛生資源的作用，也是目前對特定病種費用控制最有效、較科學的一類支付方式。醫院根據實際情況，將不同的病種統計劃分，比較各病種的費用情況，分析超支原因，提供有力的決策支持。

1.2 按主管醫生分析

醫療服務行為在一定程度上影響著患者就醫費用，不合理用藥、濫用藥、開大處方或在診斷明確的情況下作不必要的項目檢查等過度醫療行為普遍，導致增加個人負擔和浪費醫保基金，同時也會加劇醫患關系的惡化。通過對主管醫生的患者費用統計分析，并將醫保費用的超支情況納入醫生績效考核管理，施行獎罰激勵制度，有效督促醫生在展開醫療服務的過程中合理控制醫保費用。

1.3 按醫院控制目標分析

醫院需要建立健全的醫保費用控制制度，根據控費制度，設置醫保費用控制目標。按控費目標統計分析醫院的醫保費用情況，對比醫保收益與醫保患者數量的占比，對已發生的費用測算是否達到費用控制額度或超額情況進行預警。

1.4 與同期住院非醫保患者進行對比分析

非醫保患者，主要指自費醫療患者，其對于醫療項目的收費及醫生是否過度醫療具有很強的敏感性，其醫療數據更具客觀性，將醫保患者的醫保費用與同期同病種的非醫保患者費用進行統計分析，找出二者的差異，測算醫保費用控制是否偏離目標。

1.5 同類數據進行橫向與縱向分析比較

將同類數據進行橫向比較，分析當前與以往的費用發生情況，了解費用相比過去是上升還是下降，而縱向分析，有利于判斷目前的醫保費用控制是否在可控的范圍，有無偏離醫保費用控制目標。

2 醫保數據統計和分析的實施步驟

2.1 設置基本醫保參數

按年度設普通住院的城鎮職工定額、城鄉居民定額；將年度總額分解，按年度設普通住院的城鎮職工、城鄉居民季度總額；按年度設惡性腫瘤結算項目的定額；按年度設費用控制目標。

2.2 導入住院患者結算費用

通過抓取醫院HIS住院結算系統與醫保系統中的數據，獲得不僅限于醫保患者的結算數據，包括患者年齡、出院診斷、全身健康狀況、住院天數、住院總費用、統籌費用、自付費用等。

2.3 可微調結算數據

在實際的醫保結算管理時，常常因為各種各樣的原因，包括醫保政策、醫院節約醫保資金、醫保審核結果等原因，需要對個別患者的結算方式、結算周期進行調整。標出大額費用患者：為與廣州醫保大額費用結算政策保持一致，需要對超4倍定額的普通住院患者費用剔除，不納入定額和年度總額的核算，因此系統設大額標志字段，將計算公式寫入系統。

標出醫保結算周期與HIS月報周期不吻合的費用記錄：系統默認患者出院日期所在月份為醫保結算月份，但在實際業務中，會遇到上月已在HIS結算的醫保患者，重新在本月醫保系統進行結算，這就導致了醫保系統的月報和HIS的月報不吻合的情況出現，為此系統設醫保結算周期，讓醫保管理員可根據實際情況進行調整，與醫保系統數據保持一致。

根據醫保局反饋的月審核支付表，可能需要對某些患者的結算方式調整，如普通定額變更為服務項目結算、或惡性腫瘤結算項目變更為普通住院定額等。系統可根據審核支付表最終的審核結果，對患者的結算方式調整。

標出零星報銷醫保患者：在本院已自費結算的住院患者，因各種原因可在醫保局進行零星報銷，且這些患者的費用都納入本院定額和總額的考核，所以系統設零星報銷標志字段，對這些數據納入計算范圍，提高數據的精準度。

3 醫保數據統計和分析的統計與分析

3.1 按照醫保患者結算方式分析醫保費用

廣州醫保分為城鎮職工和城鄉居民兩大險種，因其繳費額度和要求不同，導致他們享受的醫保待遇也有很大的差別。根據醫保政策，對不同險種、不同結算項目的審核支付費用標準是不一致的。在沒有系統進行醫保數據分析前，每月醫保管理員都只能根據醫保系統月報表人工進行核算費用，以掌握醫保費用超支情況。建立醫保分析系統后，醫保管理員將結算數據導入系統，并進行數據微調，系統即可以根據計算公式自動進行計算和分析，可以分別通過月、季、年、三年同期進行對比分析，可以對定額、年度剩余額度進行計算。

由表1可知，2015年度普通住院的城鎮職工醫保患者人數是城鄉居民的2倍多，表中的剩余總額度為負數，說明年度的醫保總費用嚴重超出了年度醫保總定額，醫保管理部門需要完善醫保費用控制細節。

3.2 按病種分析費用情況

根據醫保患者出院診斷，分析醫保患者各種疾病的費用情況，并可以與同期同種疾病患者進行對比。由表2可知，2015年惡性腫瘤醫保費用對比情況，超定額費用為正數，說明醫保費用未超定額數，由于是口腔專科醫院，能收治的病人范圍小很多，且醫保機構對惡性腫瘤疾病以人數支付醫保定額，支付的定額數相對較高。

3.3 按醫保患者的主管醫生進行統計分析

通過記錄每個醫保患者的主管醫生，分析每個醫生主管的醫保患者的費用情況，對定額盈余情況進行排序，這對下一步是否將醫保費用控制納入醫生考核提供依據。由表3可知，2015年城職普通住院的主管醫生醫保費用數據情況，超額金額列負數說明定額超支。

4 結 語

如何更有效、客觀地進行醫保費用分析及控制，是醫保長期思考的問題，醫保數據統計和分析是做好醫保費用控制的基礎，醫院通過設計醫保費用控制參數，建立信息化管理模塊，可以更高效便捷地獲取醫保數據，方便對各個指標進行統計分析，為醫院制定醫保控費政策提供支持，為醫院的醫療業務發展提供幫助。

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